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子宫肌瘤(myomaofuterus)是女性生殖器最常见的良性肿瘤，也是人体最常见的肿瘤。主要由平滑肌细胞增生而成，其间有少量纤维结缔组织。多见于30～50岁妇女，以40～50岁最多见，20岁以下少见。子宫肌瘤为性激素依赖性肿瘤，雌激素为肌瘤生长的主要促进因素，孕激素是子宫肌瘤发生的启动和促进因子，肌瘤可随体内性激素减少而萎缩甚至消失。除手术治疗外，药物治疗是肌瘤治疗的重要措施，通常结合患者年龄、症状、肌瘤大小、数目、部位、生育要求和合并症综合考虑。
1、药物治疗的适应症：
(l)子宫肌瘤小于2～2、5个月妊娠子宫，症状轻，近绝经年龄。
(2)肌瘤大而要求保留生育功能，避免于富过大、过多切口者。
(3)肌瘤致月经过多，贫血等可考虑手术，但不愿手术，年龄在45―50岁的妇女。
(4)较大肌瘤准备经阴式或腹腔镜、宫腔镜手术切除者。
伤手术切除子宫前为纠正贫血，避免术中输血和由此产生并发症。刚子宫肌瘤合并不孕，用药使肌瘤缩小，创造受孕条件。
(7)有内科合并症且不能进行手术者。
2、药物治疗禁忌症：
(l)肌瘤生长较快，不能排除恶性改变。
(2)子宫肌瘤发生变性，不能排除恶变。
(3)劲膜下肌瘤症状明显，影响受孕。
(4)浆膜下肌瘤发生扭转时。
(5)肌瘤已引起明显压迫症状，或肌瘤发生盆腔嵌顿无法复位等。
目前治疗子宫肌瘤常用的药物有：米非司酮以及促性腺激素释放激素激动药(gonadotropinreleasinghormoneagonist，GnRHa、达那唑(danazol)、内美通(nemestrane，孕三烯酮)、雄激素、三苯氧胺(tamoxifen，TAM)等。
第一节米非司酮
无论体外和体内试验均表明雌激素能使肌瘤增生，绝经后肌瘤逐渐萎缩。上述情况均说明雌激素是子宫肌瘤生长的主耍促进因素。孕激素对子宫肌瘤生长的作用近年来，人们认识到在子宫肌瘤生长过程中孕激素起到重要的促进作用。通过实验研究证明，肌瘤中孕激素受体的含量高于正常子宫肌层，孕酮能促进体细胞突变和使肌瘤细胞的有丝分裂增强，从而刺激肌瘤细胞增生导致肌瘤体积长大。临床研究也证明这点。米非司酮为强力的抗孕激素药物，它是在受体水平上的孕激素和糖皮质激素桔抗剂。动物试验发现它与兔子宫孕激素受体的亲和力比孕酮强5倍。因此人们考虑到临床使用米非司酮有可能抑制孕激素，从而缩小子宫肌瘤体积。
米非司酮(mifepristo)是19一去甲睾酮的衍生物，具抗孕激素、抗糖皮质激素的作用，前者的作用强于后者，是20世纪80年代研究成功的药物，最初临床主要用于抗生育，近年逐渐扩大了临床应用。1993年MurPhy等首先报道将米非司酮应用于;临床治疗10例有症状的子宫肌瘤，使子宫肌瘤体积缩小。起初;临床应用治疗子宫肌瘤的剂量为每日服50mg，连续服用3个月，此后各
家采用减量治疗子宫肌瘤，其剂量为每日25mg、12、5mg、6、25mg和5mg不同剂量，但其效果除5mg外几乎相同，目前均采用每日10mg，连服3～6个月。子宫体积平均可缩小50％左右，主要是肌瘤组织比肌瘤周围的子宫肌层含有较多的ER和PR，米非司酮可阻断PR，使肌瘤体积缩小，肌瘤及肌层中PR浓度降低，而ER浓度不变。
1、米非司酮治疗子宫肌瘤的主要作用机制。
(l)抗孕激素作用使体内孕激素水平降低，抑制肌瘤生长。
(2)抑制孕激素受体(PR)基因的转录和翻译过程，使靶组织中PR含量降低，使肌瘤缩小。
(3)抑制肌瘤细胞表皮生长因子mRNA的表达。
(4)米非司酮抑制子宫内膜问质细胞生长增殖，诱导细胞凋亡。
2、米非司酮保守性治疗子宫肌瘤的适应证。
(l)患有子宫肌瘤而仍有生育要求，保留生育功能。
(2)保守性手术(肌瘤摘除术)术前准备。
(3)子宫肌瘤切除前使血红蛋白恢复，减少输血。
(4)近绝经年龄子宫肌瘤者，可能避免手术。
(5)大肌瘤拟经阴道子宫切除，或官腔镜下切除，或使瘤体积缩小，便于腹腔镜下切除。
(6)有外科手术禁忌证者。
(7)因个人原因坚持要求推迟手术或不手术者。
3、B超计算子宫体积常用公式如下：
(1)子宫平均体积或肌瘤体积(cm2)=0、523XaXbXc，公式中a、b、c分别代表子宫或肌瘤的三维径线半径。
旧肌瘤体积缩小百分比(％)==[l一(a3Xb3Xc3)/(a0XboXCO)]x100％，公式中a0、b0、c0分别代表治疗前肌瘤三维径线半径，a3、b3、c3分别代表治疗后肌瘤三维径线半径。
治疗3个月后肌瘤平均缩小40％～50％，有报道为别20％～85％，剂量10mg与20mg差异无显著性，5mg也可造成闭经，无抗皮质激素副作用，但子宫和肌瘤无明显缩小。米非司酮治疗后临床有闭经，有当月出现闭经，也有服药后经量逐渐减少，直至周经。个别患者服药期间可有少量阴道流血。由于阴道流血减少或闭经，患者贫血可逐步得到纠正，血红蛋白上升。也有早期出
现轻度恶心，无呕吐，继续服药后则上述症状自然消失。少数服药后2周开始阴道分泌物增多，不予处理，一般里个月后逐渐恢复。个别可有GPT升高，但无自觉症状，停药后肝功能恢复正常。临床发现米非司酮治疗子宫肌瘤停药后的复发率较GnRHa低，米非司酮为17、8％，而GnRHa为40％左右。也有个案报道，长期应用抗孕激素药物，使子宫内膜处于无对抗雌激素的作用下，有子宫内膜增生，发生癌变可能。一般停药4周左右可恢复月经。
国内目前使用米非司酮治疗子宫肌瘤较多，因其价格低廉，临床有一定效果，可起到暂时抑制子宫肌瘤、减少阴道流血，纠正贫血等作用，对子宫肌瘤体积小且临床绝经的子宫肌瘤者尤适合试用，可逐步诱发绝经，进入绝经期后，子宫肌瘤也可逐步萎缩，有些可避免手术，这点与GnRHa有相同作用，为延长控制子宫肌瘤生长也有采用间断用药方法，服药l――2个疗程，停用一阶段。
北京大学第一医院1997年以来应用小剂量米非司酮，对绝经期有症状子宫肌瘤观察结果如下：原子宫为6～11周大小，采用米非司酮5mg/d，共3个月，其中4/38用药期有不同程度阴道流血，34/38达到闭经，痛经和(或)非经期下腹坠痛消失或明显减轻，3个月后贫血全部得到纠正，肌瘤体积平均缩小31、9％，治疗3个月后已平均为27、4Pg/ml，处于滤泡早期水平，P平均为1、1ng/ml，处于绝经水平或滤泡水平。子宫内膜用药前为增生的子宫内膜者，用药后受到抑制，超微结构也证实子宫内膜较治疗前萎缩。
此外，米非司酮对子宫肌瘤内膜作用也有研究。人类子宫内膜上皮细胞系EM42及子宫内膜癌细胞系RL95一2，加入米非司酮2d后两种细胞系生长明显被抑制;猴月经周期第2天起使用米非司酮，至第22天取子宫内膜形态学分析，见子宫内膜生长受抑制，细胞有丝分裂象减少;人类成年女性应用米非司酮30d取子宫内膜分析，发现可阻止子宫内膜增生。
短期使用米非司酮2～3个月后，子宫内膜处于无对抗性雌激素环境中，子宫内膜表现为萎缩，主要是PR介导的非竞争性抗雌激素作用。雌激素介导的非竞争性抗雌激素作用，也可使子宫螺旋动脉萎缩，诱导凋亡作用。
长期使用米非司酮，如50mg/d共6个月，或5mg/d，或l0mg/d，共6个月，则有28％可有子宫内膜单纯增生过长。以上说明长期使用米非司酮，可有子宫内膜增生，子宫墙大，类似雌激素作用，子宫内膜长期处于无对抗性雌激素环境，使子宫内膜增生。国内学者研究口服米非司酮10mg6个月，虽长疗程用药后子宫肌瘤明显缩小，但部分患者伴随血清皮质醇的波动出现轻度抗糖皮质激素效应。
米非司酮的抗孕激素作用对缩小子宫肌瘤体积，控制其发展有效，但长期使用，其抗孕激素作用对子宫内膜是否会产主不利影响，还须临床进一步观察和相关研究。米非司酮有促使子宫内膜萎缩作用，一般服用且个月后闭经，服药3～6个月后再次诊刮或手术者，其子宫内膜甚薄，病理报告为增生用改变(韩克，2001)。米非司酮可以控制子宫内膜增殖，未发现致癌危险。子宫肌瘤者常合并有子宫内膜增殖，月经量多，故子宫肌瘤患者，服用米非司酮对控制子宫肌瘤生长，减少子宫出血，促使增殖子宫内膜萎缩等均有作用。
所以米非司酮在治疗子宫肌瘤时应考虑使用时间、剂量和定期观察子宫内膜。
第二节促性腺激素释放激素激动药
GnRHa结构及生物学特性
内源性GnRH是由下丘脑特殊的神经内分泌细胞合成和分泌的十肽激素，其结构为PGIu(焦谷氨酸);His(组氨酸)一TrP(色氨酸)一Ser(丝氨酸)一Tyr(酪氨酸)----Gly(甘氨酸)一Leu(亮氨酸)一Ars(精氨酸)一Pro(脯氨酸)----Gly(甘酰胺)--NH2，合成后储存于神经末梢的分泌颗粒中，受到某种刺激后，通过垂体门静脉系统脉冲释放，到达腺垂体，作用于腺垂体(垂体前叶)的GnRH受体(GnRH-R)，促使受体合成和释放卵泡刺激素(FSH)和黄体生成素(LH)。后者刺激卵泡发育，并产生雌、孕激素，可刺激子宫肌瘤生长。由于GnRH本身半衰期短，难以在临床应用。GnRHa则是通过改变其分子结构而制成的一类GnRH衍生物，大多在模仿GnRH天然结构基础上，在第6位及第10位氨基酸位置上置换或去除其他氨基酸以增强其对受体的结合力，使其半衰期明显延长(75min～7h)，生物效应较天然GnRH增加50～200倍。通常GnRHa是将天然GnRH的十肽的第6位甘氨酸以D型氨基酸替代，第10位甘酸肢代以乙基胺，提高与受体结合的亲和力和耐肽键内切酶分解能力。
目前常用制剂有戈舍瑞林(诺雷德，goserelin)、亮丙瑞林(抑那通，leunrorelin)、醋酸曲普瑞林(达必佳，triPtoielin)、曲普瑞林(达菲林，triPtorelin)以及可喷鼻使用的布合瑞林busererlin、那法瑞林(nafarelin)等。
由于分子结构略有差异，药物间相对效价不同，若以天然GnRH为1，则TriPtorelin、Naferelin、Buserelin和Histrelin相对效价近100，而Leuprolide和Goserelin约50，虽然目前合成的GnRHa多达2000余种，而临床应用的仅为上述7种。
二、作用机制
子宫肌瘤发生发展原因目前尚不完全清楚，一般认为起因子单细胞克隆突变，其生长与女性激素(主要为E、P)及局部生长因子相互作用有关，雌、孕激素对肌瘤作用已为人们普遍认同，分子水平显示子宫肌瘤中雌、孕激素受体表达和对雌、孕激素敏感性均高于正常子宫肌瘤，同时肌瘤组织GnRH-R的存在也被证实，可能GnRH对肌瘤的生长起一定调节作用。GnRHa治疗子宫肌瘤
的作用机制可能有以下几方面：
1、GnRHa与GnRH-R完全结合，短期内表现为刺激垂体Gn(FSH、LH)急剧释放(flareup)，首次给药lh内，血清FSH水平可上升5倍，LH上升10倍，E2上升4倍，持续给药则垂体促性腺激素发生脱敏作用，细胞对激素配体的反应被抑制，这种作用40％由于GnRH--R的降调节作用所致，
当配体受体复合物生成后，细胞经胞饮作用使复合物内在化，并在脂溶酶的水解下使受体数量减少，60％则由于减弱细胞各种通道，如钙离子通道而改变受体后效应造成，使垂体FSH、LH合成和释放受抑制，使卵泡发育停滞，抑制卵巢释放雌、孕激素，用药7～14d达到药物性垂体一卵巢去势，使女性处于低性激素，尤其是低雌激素水平，类似人工绝经状态，抑制子宫肌瘤生长，使
肌瘤萎缩，体积缩小。停用药物2周内垂体促性腹激素分泌可恢复，6～8周正常月经周期可重建。
2、垂体外组织中GnRH一R的mRNA的存在已被研究证实，Chengini等(1996年)证实GnRH和GnRH--RmRNA在子宫肌瘤中的表达，并发现GnRHa能抑制子宫平滑肌瘤细胞DNA的合成，Kobayashi等(1997年)研究也显示GnRHa能抑制子宫肌瘤细胞的分裂作用，体外实验表明GnRHa能直接抑制肌细胞数量的增殖，并改变肌瘤细胞球状聚集生长方式，这种作用可能通过细胞周期相关基因的表达而产生，如抑制平滑肌细胞内bcl――2mRNA的表达及使BaxmRNA表达升高，诱导肌瘤平滑肌细胞的调亡，可能为其分子机制之一。因此GnRHa可以对肌瘤的生长产生直接抑制作用。
3GnRHa治疗后可能由于长期低性激素水平，子宫及子宫肌瘤的血供可受影响，肌瘤血液供应可减少，肌瘤组织可造成相对缺血、缺氧状态，细胞凋亡增加，从而造成肌瘤萎缩。
4、肌瘤发生退行性改变，Deligdish等(1997年)对使用和未使用GnRHa治疗子宫肌瘤行手术切除术的病理标本做了对照性研究，显示治疗组中子宫肌瘤呈现更多的结节性玻璃样退行性改变和瘢痕样固缩，同时见地图状分布的水肿样变性坏死，这种改变可能为上述多种因素作用的结果。
三、临床应用的疗效
GnRHa治疗子宫肌瘤研究开始于20世纪80年代中期，Filicorin等(1983)首先研究报道用GnRHa治疗子宫肌瘤，用药15周后肌瘤体积可缩小>77、5％。随后十余年研究表明，用药3～6个月后可以使大多数增大的子宫肌瘤体积缩小30％～70％，同时症状明显减轻，贫血得到纠正或改善，部分不孕患者停药后得以妊娠，子宫和肌瘤体积的缩小，降低了手术难度，使阴式子宫切
除术和腹腔镜、官腔镜下手术明显增多，术中出血明显减少。德国的一项多中心研究显示(Stolg等，1997年)用醋酸亮丙瑞林(1次/月X6个月)后，90％的患者有效，子宫肌瘤体积平均由86、6土101、3mm3缩小至38、5土63、5mm3，使手术易于进行，原本行子宫切除的43例中29例改为子宫肌瘤剔除术。应用GnRHa后可使子宫及肌瘤血流量减少，子宫肌瘤动脉直径平均比对照组可缩小24％左右(Rutgcrs等，1995年)，对照性研究显示，术前用3～6个月戈舍瑞林3、6mg后，子宫切除术中平均出血量可减少50％左右(Gerris等，1996年)，使术后与贫血有关的并发症明显减少，并减少输血的可能性和需要量，手术时间也相应缩短。
患子宫肌瘤的围绝经期妇女，GnRHa应用有一定价值，若应用药物使患者平稳过渡到绝经期，则部分可避免手术治疗。由于围绝经期女性体内本身雌激素开始下降，应用GnRHa后部分可提早绝经进程，子宫肌瘤可自然萎缩退化缩小。Nakamara等(1993)用Busendin喷鼻给药后，患者血红蛋白明显增加，子宫肌瘤明显缩小，l/3患者用药16周后达绝经，随访观察肌瘤不再增大而避免手术治疗。近年大量文献证实GnRHa治疗子宫肌瘤虽非根治性治疗，但绝大多数患者有效，使患者贫血得到改善或纠正，压迫症状减轻或消失，月经显著减少甚至闭经，子宫及肌瘤体积缩小，部分合并不孕者用药后妊娠，创造更多手术机会和方式，甚至避免手术治疗。但有个例患者显示肌瘤无明显改变甚至无效，可能与患者为染色体易位和肌瘤非完全依赖卵巢激素有关。
临床药物常用剂量及方法如下。
1、短效制剂阿那瑞林(Alarelin，上海)每针合药150ug，1/d，皮下注射。
2、长效制剂抑那通(3、75mg/每针)，诺雷德(3、6mg/每针)，那法瑞林(nafarelin)剂量10mg/瓶(Zmg/ml)，达必佳(短效：每针剂量队0、lmg/ml;长效：3、75mg)，布舍瑞林(buserelin)每针5、5ml(1mg/ml。均可皮下用药，月经第1天开始用药，通常每4周用药1次，连用2～6个月或更长。
3、喷鼻剂布舍瑞林(buserelin每瓶5、5ml(lmg/ml)，喷鼻时200～400ug每12h1次。月经中期或月经结束后开始2～6个月为1个疗程。剂量可随症状逐渐调整。Crosignani等(1996)总结十余年子宫肌瘤术前应用GnRHa资料显示，术前用2～3个月的药物治疗即可达到显著效果，如纠正缺铁性贫血，减少输血要求和输血性感染机会，增加择期手术机会，经阴道子宫切除和腹腔镜下肌瘤剔除术机会增加，减少术中出血量和输尿管损伤机会，使子宫内膜萎缩，宫腔镜下粘膜下肌瘤摘除成为可能。由于术前应用GnRHa使小肌瘤萎缩后不易被术中发现剔除，故是否增加术后复发尚有争议。不孕合并肌瘤者术后妊娠率与术前是否应用GnRHa也无明显相关性。
四、药物副作用及预防
由于GnRHa作用机制主要为垂体的脱敏作用，故其副作用主要为低性激素所造成的一系列症状和体征，副作用主要包括以下几个方面。
1、用药初期FSH、LH、E2等的急速上升及随后的急剧下降造成月经过多、经期延长(42％、性欲增加(3％)、乳房胀痛(14％)、痤疮(4％)等。
2、低雌激素水平造成的围绝经期绝经的症状。如潮热(91％)、失眠(55％、性欲减退(5％)、阴道干燥(37％)、情绪不稳定(45％)、头痛(39％)等。其他有眩晕、发冷、视觉障碍、抑郁症状，有时出现恶心、呕吐、食欲下降、腹部胀痛、腹泻、便秘、肝功能异常、皮肤干燥、脱发、多毛、皮疹、疫痒，有时可出现心悸、血压升高、白细胞、血小板减少，红细胞增多;尿频、排尿困难;有时可见水肿、体重增加、耳鸣、四肢麻木，注射局部的红肿、疼痛、硬结也可出现。少见的心绞痛、心肌梗死、深静脉栓塞也有报道，应引起重视。
其中最常发生的为潮热、出汗、阴道干燥等围绝经期症状，而具有威胁性的是骨矿物质的丢失，一般使用3个月以上，可使骨密度开始下降，使用6个月以上，将造成骨密度显著下降，平均可下降4％～13、8％，尤其以腰椎和股骨近端最为明显，且停药后3个月仍可继续下降，因此，通常单独应用GnRHa治疗子宫肌瘤一般很少超过6个月。为防止骨质疏松，使用GnRHa3个月以上宜采用反向添加疗法，以对抗其副作用和延长其使用时间。通常使体内雌激素浓度保持在20～50Pg的治疗窗口水平，既能使子宫肌瘤缩小而又无骨质疏松发生。但有个体差异。
第三节达那唑
一、作用机制
达那唑(danaz01)首次由ManSon等(1963)合成，1971年Greenblatt等首次报道用达那唑治疗子宫内膜异位症，达那唑是一种人工合成的17O一乙炔睾丸酮的衍生物，在固醇的A环上有一个异曙唑环。其主要代谢产物是2一羟甲基经脱水孕酮，其分子结构类似辜丸酮，分子结构中丢
失异Y唑环，则其代谢作用类似甲基辜九素和去氢甲翠酮，故具有轻度雄激素作用。人类服用达那唑后2h血浆药物浓度达高峰，8h后血浆内药物浓度很低，服药(<6个月)时无药物蓄积现象。达那唑能阻断下丘脑促性腺激素释放激素和垂体促性腺激素的合成和释放，以及直接抑制卵巢类固醇激素合成的作用，可导致闭经。
1、在下丘脑一垂体水平，抑制垂体FSH、LH峰，降低两者的基础水平，并可直接作用于卵巢，抑制卵巢颗粒细胞酶的作用，抑制卵巢类固醇激素合成能力并降低周围循环中的类固醇激素水平，导致子宫肌瘤萎缩。
2、可与多种受体结合，在外周可与性激素结合蛋白(SHBG)结合，降低SHBG水平，使游离睾酮升高。
3、取代孕激素和可的松(cortisol)与皮质类固醇结合球蛋白结合。
4、通过与类固醇物质竞争活性酶，抑制肾上腺素与卵巢类固醇生成酶的作用;
5、可直接与子宫肌瘤、子宫内膜内的雌激素和孕激素受体结合，抑制肌瘤细胞和内膜组织的增生。因此，更适合应用于子宫肌瘤合并子宫内膜增生患者。
二、临床应用
月经周期第1大起每日400-800mg;分2～4次口服，或10mg(kg、d)，持续3-6个月;在开始闭经后可适当减量，用约期间，血清E2水平维持在20-50pg/ml)。临床并不首选达那唑单独应用治疗子宫肌瘤，临床疗效不十分肯定，文献报道应用达那唑3-6个月后B超检查发现肌瘤可缩小，但也有报道肌瘤缩小不明显，甚至肌瘤有增大趋势，足否与其雄激素活性有关，有待证实。
另外由于其较多的副作用，临床应用也受到限制。
三、副作用
1，脂代谢异常雌激素对妇女脂代谢产生有利影响，而雄激素对妇女脂代谢产生不利影响，达那唑可使妇女雌激素水平降低，本身又具有雄激素活性，因此达那哩在脂代谢方面产生不利影响、达那唑可以降低血浆中高密度脂蛋向水平。
2、肝功能的损害此药代谢途径大部分在肝内代谢，由于p一450细胞色素有关的酶系统受到影响。用药期间转氨酶可显著增高，患者多因之不能连续用药，但不造成永久性肝脏损害，停药后转氨酶可迅速下降至正常，故己有肝功能异常者不宜服用此药。
3、低雌激素症状如乳房缩小、潮热、多汗、抑郁、人眠、易激动、突破性出血。
4、眩晕、头痛、水肿、肌肉痉挛、肌肉疼痛等。
5、多毛、痤疮、脂溢性皮炎、体重增加，对妊娠时的女胎可引起男性化改变，偶尔可导致逆性声音低粗。
第四节孕三烯酮
一、作用机制
孕三烯酮是一种人工合成的三烯19去甲甾类化合物，具有激素和抗激素的复杂特性，即它具有较强的抗孕激素和抗雌激素活性，又有很弱的雌激素和雄激素作用。动物实验表明它能抑制孕激素分泌，也具有黄体酮对子宫内膜的作用，使子宫内膜及异位病灶细胞失活、退化，抑制子宫内膜发育。孕三烯酮于20世纪70年代应用于临床，目前国内常用的为英国Roussel公司生产的胶囊制剂，口服后能被胃肠道完全吸收，血清浓度2、1h达到峰值，半衰期约为24h，孕二烯酮具有复杂的激素和抗激素特性，能与雌激素受体ER、孕激素受体PR，及雄激素受体AR结合，又具有弱雄激素活性作用，可使血浆孕激素、雌激素、性激素结合球蛋白SHBG水平下降。研究表明孕三烯酮对靶组织主要通过调节基因表达的特异性受体结合而起作用，对ER、PR的结合力均大于达那唑。
孕三烯酮治疗子宫肌瘤的主要作用机制为：
1、在下丘脑一垂体水平抑制FSH、LH的释放，并直接作用了卵巢，抑制卵巢分泌类固醇激素，降低循环中类固醇激素水平，使子宫内膜和子宫肌瘤萎缩。
2、与ER、PR、AR结合，直接作用于子宫肌瘤和子宫内膜，使肌瘤萎缩退化，内膜萎缩变薄。
3、减SHBG的合成并与之结合，降低其血内浓度，使游离睾酮水平升高，后者对雄激素作用，抑制子宫肌瘤生长。
二、临床应用
一般自月经第1天开始，每次口服2、5mg，每周2次，持续3～6个月。月经停止后也可减量至1、25mg，每周2次，以减少副作用。Coutinho等(1986，1989)曾经报道孕三烯酮2、5mg2次/周，5mg2次/周，以及5mg阴道用药，治疗子宫肌瘤均有效果。onofrio等(2006)在宫腔镜治疗子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤等，术前用孕三烯酮2、5mg2次/周治疗4～5周后，发现子
宫内膜变薄、肌瘤缩小，手术时间明显缩短、木中出血和膨宫液量减少，且疗效优于达那唑。Antonio等(2004)报道用孕三烯酮2、5mg2次/周治疗16例子宫肌瘤患者，应用药物6个月后，子宫肌瘤平均体积由治疗前(295土58)cm，缩小到(31士9)cm，子宫动脉阻力指数由治疗前1、58士0、63上升至2、l土0、9，差异均有显著性。
三、副作用
用药期间可出现与雄激素同化作用有关症状，如体重增加、多毛、痤疮、脂溢性皮炎等，部分患者可出现肝功能损害，SGPT升高，但较达那唑为轻，可加用护肝药物治疗，停药后可好转。对脂代谢主要降低高密度脂蛋白和脂蛋白A，对总胆固醇、低密度脂蛋白和三酸甘油无明显影响。孕三烯酮对骨密度无明显影响，另外部分患者可出现头痛、皮疹、疲劳、眩晕等，停药后l～2
个月可恢复正常，阴道不规则出血较少见。禁忌：哺乳期妇女、严重肝或肾功能不全患者，以及既往在使用雌激素或孕激素治疗时有发生代谢或血管疾病患者禁用。注意事项：
1治疗前须排除怀孕的可能。
2、服药期间要定期检查肝功能。氨基转移酶轻度升高者，服用保肝药，可继续治疗。如氨基转移酶明显升高且服保肝药也无效时则应停止治疗。
3、整个治疗期间须采取严格的避孕措施(禁用口服避孕药)，一旦发现怀孕，应停止治疗。
4、对伴有高血脂患者，应监测ALAT、ASAT、胆固醇等水平，对有糖尿病的患者应监测血糖水平。
5、本品可引起水钠储留，故对心、肾功能不全者应密切观察。
第五节他莫昔芬
一、作用机制
他莫昔芬(tamoxifen，TAM)又名三苯氧胺，是一种合成的三苯乙烯化合物，化学结构与雌激素类似，能在体内竞争与雌激素受体(E)结合，形成TAM-ER复合物，阻断体内雌激素与靶细胞ER的结合，干扰蛋白质的转变，抑制新的胞浆雌激素受体的合成，从而达到抑制雌激素的作用。因其抗雌激素的作用，能使子宫肌瘤和内膜萎缩，造成闭经。但他莫昔芬治疗中又可出现雌激素样作用，长期应用引起子宫内膜的增生。近年来的研究发现，其对乳腺、卵巢有抗雌激素的作用，但对子宫内膜，对骨代谢和血脂代谢又有雌激素样作用。
所以又称其为选择性雌激素受体调节剂(selectiveestrosenreceotor。这可能与体内的雌激素受体存在不同的异构体，受体激活后产生不同的生物效应有关。他莫音芬的弱雌激素样作用，特别是长期应用者，易造成子宫内膜过度增生，息肉形成和内膜癌变可能，必须特别注意。
二、临床应用
临床上常用两种治疗方法。
1、周期治疗用法为10mg，2/d，从月经第5天起，每月20d，连续3――6个月。
2、持续治疗20mg，l/d，口服。持续3―6个月。有资料显示联合米非司酮治疗3个月后，子宫肌瘤体积平均可缩小45、33％～46、09％。
三、不良反应
1、抗雌激素样作用，如月经紊乱、周期延长、体液潴留。
2、类围绝经期症状，如潮热、出汗、外阴阴道干燥、瘙痒。
3、雌激素样作用，子宫内膜增生。如长期应用，定期做B超子宫内膜厚度监测，必要时做诊断性刮宫。
4、少数患者可能出现暂时性白细胞和血小板减少，肝功能损害。部分患者可出现肝、肾功能异常。
第六节雌激素
丙酸辜酮和甲辜酮为人工合成的雄激素(testosterone)，小剂量能直接对抗雌激素的作用，并能抑制子宫内膜生长及卵巢功能。大剂量时通过下丘脑一垂体抑制腺垂体促性腺激素的分泌和促进蛋白质的人工合成，抑制排卵，造成体内低性激素水平，引起闭经，从而使子宫肌瘤和内膜萎缩。丙酸睾酮对治疗子宫肌瘤的机制可能是通过其抗雌激素作用和直接作用于肌瘤抑制其生长有关，同时雄激素对抗雌激素作用，使盆腔充血减轻，月经量减少。单用丙酸辜酮的治疗效果较差，停药后复发率高，且有文献报道肌瘤内芳香化酶可催化雄激素转化为雌二醇，从而雄激素有可能促进肌瘤生长，故目前已较少或不主张单独作为主要药物治疗子宫肌瘤，一般作为辅助和联合用药应用。
丙酸辜酮的用药方法和剂量随患者的耐受量而定。一般为25mg，每周2次肌注，6～8周为1个疗程。甲辜酮5～10mg，每天一次，从月经第5天开始，舌下合服，每月剂量一般不超过300mg。国内黄红玲(2004)，易树建(1998)等报道甲辜酮联合米非司酮治疗子宫肌瘤，治疗后子宫肌瘤平均体积可缩小42、18％～52、20％，症状和血红蛋白均可明显改善。
常见的不良反应为：
1、男性化反应：痤疮、多毛、声音变粗、体重增加、性欲改变。孕妇可引起女胎外生殖器男性化。每月不超过300ms，一般不至产生男性化作用。停药后，男性化作用可消失。
2、水、钠潴留，引起水肿。
3、少数患者可有肝功能损害。孕妇和哺乳期妇女，心、肝、肾脏功能衰竭者禁用。
第七节棉酚
棉酚(gOSSypol)为从棉籽中提取的一种双醛萘化合物，主要作用于卵巢，抑制排卵。对垂体无抑制作用，但对子宫内膜有特异萎缩作用，对子宫肌瘤细胞产生退化作用，造成假绝经及体温呈单相，阴道涂片呈雌激素低落，血清雌二醇及孕激素水平下降，子宫内膜组织中E：及P水平下降，同时受体含量下降。
棉酚主要用于子宫肌瘤、月经过多及功能失调性子宫出血等疾病。每日口服20mg，连续2个月，以后每周2次，每次20mg;连服1个月，再每周20mg，连服1个月，共4个月。
本药使用后有乏力、食欲减退、恶心、呕吐、心悸等不良反应，也易引起低钾血症及肌肉软瘫，甚至影响心肌，所以服棉酚时，通常须加服10％枸橼酸钾，由了本药上述副作用，且临床还有多种约物可选用，故本药治疗子宫肌瘤已少使用。
第八节雷公藤总苷
雷公藤总苷(雷公藤多苷)，其化学成分主要有二萜类、三萜类、生物碱、糖、醇、苷等多种，具有抗炎、抗肿瘤、免疫抑制功能等作用。
雷公藤治疗后患者E2和P水平随治疗时间延长逐步下降，可导致于宫肌瘤缩小，伴随经量减少至闭经。若使患者有一个适应过程，见部分病人在药物治疗有效时仍能维持月经来潮，使月经量减少，也可避免E和P引起的不良反应，则更为理想。
雷公藤对性腺轴有可逆性的抑制作用，主要表现对卵巢功能的抑制，所以雷公藤对无生育要求且不伴有免疫系统疾病的子宫肌瘤患有，采用本药治疗是安全有效的。每日40mg的剂量对细胞免疫系统无影响，对血象，肝、肾功能无影响，但服药后有轻微胃部不适，均能自行缓解和消失。
常用剂量为每日40mg，于早、中、晚分别为10mg、10mg和20mg口服，连续服用：8～6个月为1个疗程。
第九节维生素疗法
根据维生素A可减弱雌激素对子官的刺激作用，维生素B、C、E可调节女性激素代谢。有人主张连合使用上述几种维生素治疗子宫肌瘤。本法只使用于直径l～2cm的小肌瘤，20世纪50年代苏联使用较多，现基本不用。
子宫肌瘤的中医中药治疗
子宫肌瘤属中医妇科学“瘫瘕”、“月经过多”范畴，系由经期、产时、产后，血室正开，胞脉空虚，风、寒、湿、热之邪内侵，情志、饮食内伤，脏腑气血功能失调，气机阻滞，瘀血、疾饮、湿浊之邪，相继内生，胶结胞官，日久而成。中医治疗子宫肌瘤的原则以活血化瘀，软坚散结入主。
中医治疗适应证为子宫肌瘤过大或有明显压迫症状、粘膜下肌瘤出血、坏死、感染伴重度贫血者;合并心血管、肝、肾及造血系统等严重疾病。
妊娠期及哺乳期妇女以及对中药过敏者，不宜采用中医中药治疗。
一、辨证施治
根据不同病症给相应的方药，气滞血瘀则给疏肝行滞，化瘀散结，膈下逐瘀汤合香棱丸加减。气虚血瘀型给补气健脾，化瘀散结，补气散瘕丸加减;痰瘀互积型给理气化痰，破瘀消瘟，开郁二陈汤加减;寒凝血瘀型给暖官散寒，化瘀散结，少腹还瘀汤加减;阴虚肝旺则给滋阴养血，化瘀散结，滋阴化瘀汤加减。
二、中成药
1、桂校获冬丸，胶囊。口服，每次3粒，每天3次。非经期服用。
2、宫瘤清胶囊，胶囊。口服，每次3粒，每天2次。非经期服用。
3、大黄蛰虫丸，蜜丸。口服，每次1丸，每日3次。非经期服用。
4、少腹逐瘀胶囊，胶囊。口服，每次3粒，每日3次。非经期服用。
5、五香丸、蜜丸。口服，每次1丸，每日3次。非经期服用。
6、妇科回生丹，蜜丸。口服，每次1丸，每日2次，非经期服用。
7、血府逐瘀胶囊，胶囊。口服，每次6粒，每日2次，非经期服用。
三、外治法
(一)中药热敷
当归30g，赤芍30g，制香附30g，穿山甲(代)30g，三棱30自，获术30g，芒硝80g。前6味药拌米醋适量，炒热后加芒硝外敷于下腹部。每日1次，1剂用3次，20～30min/次，20次为1个疗程。
(二)膏剂
对气滞血瘀型子宫肌瘤可用甲鱼膏(活鳖，鲜笕莱，三棱，莪术)，消积化病，活血行瘀。使用时加温软化，贴敷脐腹部。对于痰瘀互结型子宫肌瘤可用一正膏，散寒除湿，活血止痛，清热消肿，软坚化积，使用时加温软化，贴于患处。对于寒湿血瘀型子宫肌瘤可用王回回狗皮膏，散寒除湿，活血化积，使用时加温软化，外贴患处或穴位。
(三)中药灌肠
桃仁15g，川穹15g，三棱15g，莪术15g，穿山甲(代)15g，关木通15g，路路通I5g，陈皮15g，枳实15g，昆布15g，牡蛎15g，蛰虫12g。浓煎取汁100ml，保留灌肠。每日1次，30次为1个疗程，连续l～4个疗程，经期停用。
四、单元验方
(一)活血软坚汤，
(二)肌瘤内消丸(肖承棕研制)
(三)桂枝消瘤丸
五、食疗方
组成：鸡蛋2枚，壁虎5只，莪术9克。用法：将上三味加水400ml共煮，待蛋熟后剥皮再煮，弃药食蛋，每晚服二次。适应证：小腹时痛，腰酸且胀，经行量多，色黯有块，痛瘕不散属血瘀气滞型的子宫肌瘤。
(二)化瘕蛇羹(乾坤一草医)
组成：白蛇肉250g，青鱼250g。用法：上两味洗净加水1000ml，加调料共煮食肉喝汤，每日1次。适应证：腹内瘕聚，经行量多，小腹胀痛，疲乏无力，食少便消等气虚血瘀型子宫肌瘤，可抑制肌瘤生长。
组成：猪肝300g，鲜黄豆芽250g。用法：将上2味加素油，调味炒熟服食，每晚1次。适应证：由子宫肌瘤引起月经过多，继发贫血，疲乏无力，头晕心慌，面色苍白，腰腿酸较等症。可补肝肾，益气血。
组成：莴笋500g，鱼丝12g。用法：上2味用素油炝锅人调料炒熟，每日1次。适应证：子宫肌瘤所致月经量多，小腹疼痛，气短乏力等症，可滋补强壮，抑制肿瘤生长，调节内分泌功能。
(五)银耳藕粉(乾坤――草医)
组成：银耳25g，藕粉10，冰糖适量。用法：将银耳水发后加适量冰糖炖烂，入藕粉冲服，每日1次。适应证：子宫肌瘤引起月经过多，久不止血，血色鲜红，烦躁不寐等症，可止血、除湿、清热。
六、其他方法
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