- Cockett综合征合并股青肿的综合治疗分析:附7例报告
- 发布于 2011-08-01 19:55 来源：吴汉青医生
第17卷第12 期
2008年12 月
中国普通外科杂志
Chinese Journa l of Genera l Surge ry
Vo.l 17 N o. 12
Dec. 2008
收稿日期: 2008- 06- 02; 修订日期: 2008 - 11 - 11。
作者简介: 吴汉青, 男, 华中科技大学同济医学院附属协和医院住院医师, 主要从事颈动脉体瘤及血栓方面的研究。武汉协和医院急诊科吴汉青
通讯作者: 金毕 Em ai:l j inb@i yah oo. com. cn
文章编号: 1005- 6947( 2008) 12- 1210- 03
临床研究
Cockett综合征合并股青肿的综合治疗分析:附7例报告
吴汉青, 金毕, 吕平, 李毅清, 欧阳晨曦, 夏印
( 华中科技大学同济医学院附属协和医院血管外科, 湖北武汉430022)
摘要: 目的 探讨应用下腔静脉滤器置入、手术取栓、静脉溶栓综合治疗Cockett综合征合并股青
肿( PCD ) 的途径及疗效。方法 对10年间收治的Cockett综合征合并PCD 的7 例患者的临床资料进
行回顾性分析。结果 7例均有典型PCD 表现, 其足背动脉、胫后动脉搏动均消失; 均经多普勒检查
证为Cockett综合征合并PCD; 均行手术治疗。3 例行腔静脉滤器植入术, 3 例行球囊导管阻绝术, 1例
患者行PALMA 术, 7例均行术中取栓和术后溶栓治疗。7 例术后患肢足背动脉搏动均恢复, 疼痛消
失, 消肿, 未出现手术并发症。经6 个月至3 年随访, 未见血栓复发及其他并发症发生。结论 综合
介入、手术、溶栓治疗Cockett综合征合并PCD 不仅成功率高, 近期疗效好, 而且安全可靠。
[ 中国普通外科杂志, 20 08, 17( 12) : 1210- 1212 ]
关键词: Cocke tt综合征/治疗; 股青肿; 腔静脉滤器; 溶栓; PALMA 术
中图分类号: R 654. 4 文献标识码: A
Combined therapy for patients w ith Cockett syndrome complicated w ith
phlegmasia cerulea dolens: a report of 7 cases
WU H anq ing, JIN B i, LU Ping, L I Y iqing, OUYANG Chenx i, X IA Y in
( Departmen t of Vascular Surgery, Union H osp ital, TongjiM ed ical College, Huazhong Univer sity of Science and
Techno logy, Wuhan 43 002 2, China )
Abstrac t: Objec tive To investigate the effect o f comprehens ive the rapy fo r Cocke tt syndrom e. Me thods
W e re tro spectively com pared and ana ly zed the curative e ffects of com prehensive treatm ents invo lv ing cav a filter
p lacem ent, embo lec tom y and venous thrombo lys is on 7 cases of Cockett syndrom e com plicated w ith ph legm asia
ce rulea do lens ( PCD ) . Results The 7 cases show ed classica l PCD m an ifestations w ith absence of pu lsation
o f do rsalis pedis and po ste rio r tib ia l arteries, and the diagnosis o f Cockett syndrom e w ith assoc iated PCD w as
confirm ed by doppler ultrasound A ll cases rece ived em bo lectom y com bined w ith venous thrombo lysis,
3 underw ent cava filter p lacement, 3 underw en t Fogarty ca thete r interruption, and 1 underw ent PALMA
operation. After operation, the dorsalis ped is a rtery pu lsation w as resto red, pa in and sw elling d isappea red,
and there were no postoperative comp lications in a ll the 7 cases. S ix m onths to three years follow up show ed
no recurrent thrombosis or other comp lications occarred. Conclusions Com prehensive the rapy w ith
intervention procedure, open operation and throm bo lysis fo r treatm ent of Co ckett syndrom e comp licated w ith
phlegm asia ce rulea do lens is e ffective and safe, and w ith high short term success rate.
[ Chinese Journal of General Surgery, 20 08, 17( 12) : 1210- 1212 ]
K ey words: Cockett Syndrom e / ther; Phlegm asia Cerulea Dolens; Cava F ilter; Throm bo ly sis; PALMA
Operation
CLC number: R 654. 4 Document code: A
第12期吴汉青, 等: Cockett综合征合并股青肿的综合治疗分析: 附7例报告
当右髂总动脉横跨左髂总静脉水平时, 由于
左髂静脉前方有右髂动脉压迫, 后方又有骶骨岬
的前推, 使得左髂总静脉长期受压, 导致左下肢
静脉回流障碍和股静脉瓣膜功能不全所引起的一
系列临床症状称为左髂静脉受压综合征( ICS ) ,
即Cockett 综合征[ 1] 。股青肿( phelegm as ia cerulea
do lens, PCD ) 亦称蓝色静脉炎, 是严重的股髂静
脉血栓形成后, 肢体高度肿胀压迫动脉引起患肢
血供障碍的一种危急重症。临床上Cockett综合
征合并股青肿的病例罕见, 我科自1998 年4
月 2008 年4 月共收治Cockett 综合征合并PCD
患者7 例。分别采用腔静脉滤器置入、球囊导管
置入、手术取栓、静脉溶栓等综合治疗, 取得了良
好的效果, 现报道如下。
1 临床资料
1. 1 一般资料及临床表现
本组男5 例, 女2 例, 年龄34 ~ 58 (均45)
岁。发病时间8~ 49 h, 平均24 h; 均为左下肢发
病。表现为左下肢高度肿胀、皮肤青紫、疼痛、皮
温下降, 股三角区明显压痛, 表浅静脉怒张, 足
背、胫后动脉搏动消失。其中1 例出现足趾处坏
疽, 有2 例出现休克体征。血管无创多普勒
( PVL ) 检查均示左下肢深静脉无血流, 左侧髂静
脉管腔狭窄血流瘀滞。本组术前均诊断为Cockett
综合征合并PCD。
1. 2 手术方法
7 例均经手术治疗。前3 例先行下腔静脉永
久性滤器置入术, 均在数字减影血管造影( DSA )
室X 线导向下进行操作。硬膜外麻醉后经右侧股
静脉穿刺插入导引钢丝, 造影确认下腔静脉受累
情况及肾静脉开口位置, 然后在肾静脉开口下方
置入下腔静脉滤器。余4例因经济条件放弃腔静
脉滤器置入, 而行下腔静脉球囊阻绝术。全麻下
先经健侧大隐静脉的1 个分支插入7 号Fogarty 取
栓管至下腔静脉, 以便取栓时充盈阻断下腔静
脉。其中6例通过用大球囊扩张管扩张左侧髂总
静脉汇入下腔静脉的狭窄段, 逐渐加压后狭窄被
扩开, 插入7 号Fogarty取栓管可顺利进入下腔静
脉并取出大量新鲜血栓。对各股深静脉和股浅静
脉内血栓采用Fogarty 取栓加肢体挤压的方法, 尽
可能取出血栓。取栓完成后用60 P ro line 无损伤
缝线缝合血管壁, 恢复血流。另1 例因大球囊扩
张导管插入左侧髂总静脉失败, 术中探查发现整
个左侧髂总静脉完全闭塞。该例改行PALMA 手
术, 即找出左侧股总静脉, 在股总静脉部位作一
纵行切口, 用Fogarty 导管取尽股深静脉和股浅静
脉内血栓, 然后将健侧的大隐静脉健侧段游离并
切断, 再经耻骨上皮下组织引向患肢, 与左侧股
总静脉行端侧吻合, 使患肢的静脉血经健侧的
髂静脉向心回流。
1. 3 术后处理
为了预防术后因血栓形成堵塞回流通道, 手
术后采用常规抗凝及溶栓治疗。抗凝药物选用肝
素钠1. 25万国际单位( 2 mL ) + 生理盐水48 mL
通过静脉泵缓慢推注。为达到更好的抗凝效果,
在进行肝素钠静脉泵推注3~ 4d后使用低分子肝
素100 IU / kg, 皮下注射, 每12 小时1次。根据
国际化标准比值( INR ) 随时调整用量。要求的抗
凝效果指标为INR 值达到2. 0 ~ 3. 0。本组患者
均采用纤溶酶300 IU + 生理盐水250 mL 静脉滴
注, 每天1次。抗凝溶栓治疗期间, 隔日查凝血
酶原时间( PT ) 、部分凝血活化酶时间( APTT ) ,
每隔30~ 60 m in 观察注射部位有无出血渗漏、皮
肤淤斑, 全身有无出血倾向, 如鼻衄牙龈出血p便
血, 或神志有无异常( 警惕颅内出血的发生) 。共
用14 d后改用口服华法林2. 5 mg / d, 维持3 个月
以上, 并定期监测凝血功能PT, APTT 及INR 等。
2 结 果
7例在取栓术中由髂静脉、股静脉、胫后静脉
内均取出大量呈条状、松软的血栓, 术毕由静脉
远端向近心端通过硬膜外导管注入肝素盐水示下
肢静脉已基本通畅。7 例手术均顺利, 无肺栓塞
发生, 无死亡。除1 例PALMA 手术外, 6 例术后
1 d 足背动脉搏动逐渐恢复, 疼痛消失。术后1
周内患肢肿胀消失, 接近术前正常水平, 无截
肢, 整个治疗过程中未发生与手术、溶栓有关的
严重并发症。术后7 d 血管无创多普勒检查7 例
均示左下肢静脉通畅, 动脉搏动良好。术后每3
个月随访, 随诊6 个月至3 年未见再次血栓发
生, 凝血5 项指标均在控制范围内。
3 讨 论
左髂总静脉受右髂动脉的压迫致髂静脉内膜
发生改变最早由M ay 和Thum er 报告, 之后Cockett
等通过静脉造影和手术探查对患有髂股静脉血栓
的患者进行研究, 发现髂总静脉除受压外, 静脉
内异常结构容易形成血栓, 他们首次提出了ICS
的概念, 因此又称Cockett 综合征[ 2] , 其主要临床
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表现为下肢水肿、浅静脉曲张、皮肤色素沉着或溃
疡等[ 3] 。PCD 则是下肢深静脉血栓形成最严重的
类型。Cockett综合征的诊断并不困难, 关键是思
想上应有所重视。对左下肢深静脉血栓形成的患
者, 要考虑到深静脉血栓形成的原因如左髂静脉
受压等。要密切观察病情变化, 如果突然出现肢
体肿胀加重, 皮肤青紫, 皮温下降, 疼痛, 股三
角区明显痛, 表浅静脉怒张, 足背、胫后动脉搏
动消失, 患肢深静脉多普勒血流音消失, 即可诊
断PCD[ 4] 。静脉造影不应作为常规。因为在严重
梗阻的静脉床内, 注入造影剂易加重病情。
PCD 一旦确诊, 除用抗凝、祛聚和溶栓疗法
外, 应紧急手术取栓以挽救肢体及生命。取栓过
程应注意肺动脉栓塞[ 5] , 一旦出现所谓的巨块性
肺动脉栓塞, 则病死率很高。本组通过术前放置
腔静脉滤器或术中从对侧大隐静脉内插入1 根球
囊导管以阻断血流及拦截脱落的血栓从而避免了
肺栓塞的发生。1 例近端取栓后, 徐徐退出健侧
Fogarty导管时带出1 块近1. 0 cm ! 0. 5 cm !
1. 0 cm大的栓子, 说明取栓时如无下腔静脉滤器
置入的条件, 采用经健侧大隐静脉置入Fogarty 导
管堵塞下腔静脉可同样起到预防肺栓塞的作用。
虽然预防性使用下腔静脉滤器的比率逐年增高,
但对于手术取栓前是否需要为预防肺梗死而使用
下腔静脉滤器, 目前尚有争议[ 6] 。但PCD 型下肢
深静脉血栓病情危重, 累及范围广泛, 包括下肢
深浅静脉、髂静脉、下腔静脉; 手术并不能取尽血
栓, 血栓与血管壁无粘连, 易于脱落, 术后并发
肺梗死的可能性大。笔者认为, 在经济容许的条
件下行取栓手术前, 最好先行腔静脉滤器植入
术, 这样对于术后残余血栓进入下腔静脉可起到
很大的预防作用。
术后长期坚持抗凝、祛聚治疗对保持患肢静
脉通畅防止复发具有重要意义。由于患者处于高
凝状态, 术后仍需卧床, 患肢静脉壁可能有炎症
反应, 血管内膜不光滑, 血管切口缝合处也不光
滑, 存在血栓再形成的可能性[ 7] 。故术后坚持长
期( 6个月) 抗凝、祛聚治疗非常重要, 不容忽视。
总之, 对Cockett综合征合并PCD 的治疗, 综
合应用下腔静脉滤器置入、手术取栓、术后经静脉
溶栓等方法, 不仅成功率高, 而且安全可靠。但
其确切的疗效仍有待病例积累。本组病例少, 更
缺少前瞻性研究, 对于左髂静脉受压狭窄的处理
是否需支架植入[ 8] , 远期效果如何尚需进一步探
讨和随访观察。
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