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作者
【摘要】
黄疸是一种由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。根据发病原因可分为溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和阻塞性黄疸。各种原因致肝内外胆道阻塞所导致的黄疸常常需要采取外科干预措施，因此临床上常称之为“外科黄疸”。因引起黄疸的原因复杂，常常给临床诊治带来困难。本案例通过对一例胆总管下段腺瘤并十二指肠乳头部胰腺异位致梗阻性黄疸患者的诊治分析，使学生掌握黄疸时的病理生理改变，黄疸的鉴别诊断，有哪些无创的和有创的检查手段，相关影像学资料如何阅读，手术方案如何确定和优化等。本案例的特点是既对相关基础知识进行了系统地回顾，又对当前该病的规范化诊治程序和治疗方案进行了详尽介绍。
【引言】
临床上，引起黄疸的原因很多，出现黄疸后所涉及的病理生理过程复杂；准确而及时的诊断对治疗方案的选择有重要的意义。近年来，随着影像学技术的进步，用于梗阻性黄疸诊断和鉴别诊断的手段日趋丰富，但由于种种原因，部分患者术前仍然难以获得准确的诊断。我们通过对一例胆总管下段腺瘤并十二指肠乳头部胰腺异位致梗阻性黄疸患者的诊治分析，希望能使学生掌握外科黄疸的的规范化诊治流程。
【病案】
● 情景一（介绍相关信息资料 5分钟）：
一般资料：患者，男性，64岁，汉族，已婚，籍贯湖北省武汉市，退休。
1.主诉：上腹部疼痛伴间断呕吐1月，皮肤巩膜黄染半月
2.现病史：一个月前无明显诱因出现右上腹部疼痛，为持续性痛，进食油腻食物后疼痛会加重；间断出现恶心、呕吐；无发热，无腹胀、腹泻。在社区医院行抗炎、解痉治疗后，腹痛稍好转；半月前出现皮肤、巩膜黄染，呈渐进性加深，伴皮肤搔痒，小便色黄，大便尚正常。遂在家人陪伴下来我院就诊。
3.既往史：1999年胃出血内科保守治疗，2009年检查发现胆囊结石，肝内胆管结石，肝血管瘤，未作治疗。无药物过敏史和手术外伤史。
4. 个人史：出生生长并长期工作于武汉市，无疫水接触史及毒物射线接触史，生活饮食规律。每天吸烟30支约50年，无饮酒嗜好。
5.家族史：父母已过世，死因不详。育3子，体健。否认家族有遗传病，其他类似病及传染病史。
● 讨论：
1病史中有哪些可帮助诊断的线索？列出可能的诊断并排序；（5分钟）
2你认为还有哪些需要进一步完善的病史？（5分钟）
3下一步体格检查时应重点关注哪些内容？（5分钟）
● 情景二（介绍相关信息资料 5分钟）：
6. 体格检查：
体温：37.8℃ 脉搏：83次/分 呼吸：21次/分 血压：163/75 mmHg。
发育正常，营养中等，神志清楚，表情自如，检查合作。皮肤及巩膜黄染，无出血点或瘀斑，无肝掌、蜘蛛痣等表现，全身浅表淋巴结无明显肿大。颈软，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，双侧甲状腺无肿大，胸廓无畸形，呼吸动度正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，呼吸音清晰，无明显干、湿性簟Ｐ那扒蘼∑穑募獠＃拚鸩慕缯７段В穆83次/分，节律尚整齐。腹部平坦、柔软，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张。腹部无明显压痛点，未触及明显肿块，肝脾肋缘下未触及，Murphy’s 征（―），腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音（―），双肾区无明显叩击痛。双下肢生理反射存在，病理反射未引出。
7.门诊资料：
2009/06/25 外院B超提示：急性胆囊炎，胆囊结石，肝血管瘤，肝内胆管结石。
2010/04/06 外院血液生化结果：
TBIL 206.8μmol/L↑（0-25μmol/L），DBIL 140.70μmol/L↑（0-7μmol/L ），
IBIL 66.10μmol/L↑（1.5-18μmol/L），TBA 338.59μmol/L↑（0-15μmol/L）。
尿液分析：尿胆原++，尿胆红素++， 乙肝标志物检查：anti-HBS +
● 讨论：
1体检结果及门诊资料，对诊断提供了哪些线索？是否需要重新排列上面的诊断顺序？（5分钟）
2列举出现黄疸可能的原因；（10分钟）
3为了进一步明确诊断，入院后该患者还需要做哪些辅助检查？（5分钟）
休息10分钟
● 情景三（介绍相关信息资料 5分钟）：
8.入院后各项检查结果：
2010/04/07
血常规：正常；大便常规：正常；小便常规：尿胆红素：2+
凝血功能：PT 9.5S↓；INR 0.82↓， 余结果正常范围。
血液生化：ALT 89U/L↑，AST 59U/L↑，GGT 65U/L↑， TBA 89.2μmol/L↑，
TBIL 193.6μmol/L↑， DBIL 103.0μmol/L↑，IBIL 90.6μmol/L↑
乙肝标志物及梅毒抗体：全部阴性
腹部B超：肝内实质性包块？（血管瘤？）；肝内胆管结石；。胆囊增大（炎性改变）；。胆囊结石，胆囊壁异常回声（钙化斑）；。胆总管内径增宽（1.0cm）
胸部X线：未见异常
心电图：正常心电图
2010/04/09
上腹部MRI+MRCP:肝右叶小囊肿或血管瘤；胆总管下段梗阻并肝内胆管轻度扩张；胆囊增大，胆囊内异常信号考虑为结石；胰管轻度扩张。
2010/04/15
ERCP检查示：十二指肠球部变形、狭窄，内窥镜不能进入。
● 讨论：
1依据目前的资料，是否能对患者作出明确的诊断？若能，依据是什么？若不能，原因何在？（5分钟）
2是否需进行其他方面的检查治疗，为什么？（5分钟）
3 该患者可能的治疗方案有哪些？首选的方案是什么？原因何在？（5分钟）
4 术前还需做何准备？术中应注意哪几个方面？（5分钟）
● 情景四（介绍相关信息资料 5分钟）：
9.手术中所见：
术中探查发现肝脏呈淤疸性改变，胆囊明显增大，约10cm×5cm×3cm，胆总管增粗，直径约1.2 cm；十二指肠壶腹部可触及一大小约1cm×1cm×0.8cm的肿块，质硬，门静脉、肠系膜上动静脉、下腔静脉未受侵犯；探查腹内其它脏器无异常。术中决定行“胰十二指肠切除+空肠营养造瘘”。手术顺利，术后进ICU监护。
10.手术后病理报告（21003480）：
十二指肠乳头部异位胰腺，胆总管下段腺瘤，慢性胆囊炎，十二指肠断端组织未见异常。
● 讨论：
1术中所见与术前诊断是否吻合？若有偏差，原因是什么？（5分钟）
2手术方案的选择是否合理？（5分钟）
3 该患者在诊治过程中还有哪些需要完善的地方？（5分钟）
【总结】
本例患者是以右上腹痛为首发症状，进而出现黄疸；术前B超、MRCP等影像学检查未获明确梗阻原因；进一步行ERCP检查，但未获成功，无法在直视下取组织活检以明确肿块性质，因此术前无法确定梗阻的原因和具体部位，只有行剖腹探查来明确病因和解除梗阻。由于十二指肠乳头部异位胰腺和胆总管下段腺瘤均不常见，术前单纯通过影像学手段常难以获得准确诊断，若术前能在十二指肠镜下行内镜超声检查并取活检将有助于获取病理学诊断证据；若术前能证实为良性病变，行壶腹部肿瘤局部切除加十二指肠乳头成形与行胰十二指肠切除术相比可能对患者创伤更小。因此对于不明原因的梗阻性黄疸患者，行十二指肠镜检查，必要时取组织活检，对于治疗方案的确定和优化具有重要意义。
本案例通过对一例胆总管下段腺瘤并十二指肠乳头部胰腺异位致梗阻性黄疸患者的诊治分析，使学生掌握黄疸时的病理生理改变，黄疸的鉴别诊断，有哪些检查手段，相关影像学资料的特点，手术方案如何确定和优化等。本案例的特点是既对相关基础知识进行了系统地回顾，又对当前该病的规范化诊治程序和治疗方案进行了详尽介绍。
【附图表】
图1 术前B超检查结果 （Figure 1 The results of ultragraphy preoperative）
术前B超提示肝内胆管结石（1a）；肝血管瘤（1b）；胆囊增大（炎性改变）；胆囊结石， 胆囊壁异常回声（1c）；。
图2术前和术后MRCP检查结果 （Figure 2 The results of MRCP preoperative and postoperative）
术前MRCP示胆总管下段梗阻并肝内胆管轻度扩张， 胆囊增大， 胰管轻度扩张（2a）。术后MRCP提示胆肠吻合口通畅，胰管仍有扩张（2b）。
图3术前ERCP 检查结果 （Figure 3 The results of ERCP preoperative）
ERCP检查提示十二指肠球部变形、狭窄，内窥镜不能进入（3a,3b,3c）
图4术后病理检查结果 （Figure 3 The results of pathology postoperative）
术后病理报告为十二指肠乳头部异位胰腺（4a），胆总管下段腺瘤（4b），慢性胆囊炎（4c）
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