通过观察分析适形放疗的病例的结果，探讨三维适形放疗对肺癌脑转移的临床意义。 方法 共35例肺癌脑转移患者其中合并颅外转移12例，非颅外转移23例。所有患者均首先经全脑放疗1.8~2GY/次，5次/周，总量计DT30~40GY。

　　然后行适形放疗，90％的等剂量曲线包括靶区;分割剂量则根据靶区大小分为DT2~6GY/次，5次/周，累计适形放疗剂量为20~40GY。结果 有效率(CR+PR)为85％(30/35)。治疗前脑部肿瘤直径小于3cm患者肿瘤缩小要优于直径大于3cm者。生存时间：中位生存期10.3月。结论 三维适形放疗可以提高转移灶剂量，对于提高病灶的局控率明显有效，可以降低死于脑部病变复发比例。三维适形放疗在治疗脑转移的同时，颅外转移灶及原发灶的治疗也非常重要。

　　材料与方法

　　1、研究对象 患者肺部原发灶均经过病理证实，其中鳞癌11例，小细胞癌13例，腺癌11例。年龄38~70岁，中位年龄52岁，男27例，女8例。所有脑部转移病灶经CT或MRI诊断，其中26例为单发病灶，9例有两处病灶。伴有神经症状者28例，无神经症状者7例。

　　神经症状分别包括头痛、运动障碍、意识模糊等。有12例同时伴有颅外转移，分别是骨转移8例，肺内转移4例，肾上腺转移2例。脑部病灶大小：以MRI作标准最大直径1.0~5cm,其中直径大于3cm患者有17例，小于3cm有18例。肿瘤体积：体积在0.6 cm3~65cm3之间，中位体积24.6 cm3。

　　颅外病变的治疗：有31例曾接受过治疗，其中曾行手术治疗10例，均为完全切除;放化综合治疗8例，单纯放疗7例，单纯化疗6例，在21例接受放疗或/和化疗的患者中，11例部分缓解，10例稳定，无进展病例;4例未行抗肿瘤治疗，其颅外病变无进展。

　　2、全脑放疗 所有患者治疗前均取仰卧位，用面罩和泡沫枕固定头部，在模拟定位机下拍侧位片定位，在X片上勾画照射野，以颅底线为下界，上界及前后界开放。然后根据X片所勾画的照射野制定多叶光栅，用6MV高能X线放疗。放疗方法：患者全脑对穿放疗1.8~2GY/次，5次/周，总量DT30~40GY。在放疗期间予以甘露醇、地塞米松或高糖脱水对症治疗。

　　3、脑转移病灶的立体定向放疗 在全脑放疗结束后，患者继续佩带原面罩在CT下定位增强扫描(面罩用定位导丝作标记)，扫描层厚约2.5~3mm。扫描范围是从颅顶至颅底线以下5cm。然后将定位CT结果用网络或胶片扫描的形式传送至TPS系统进行处理。本院采用的是ELEKTA 公司RENDERPLAN三维TPS系统。

　　医师在TPS系统上勾画临床靶体积(CTV)，再由物理师用TPS系统将CT信息进行重建处理。以最高剂量点参考，90％的等剂量曲线完全包括PTV。并且将脑干、眼球等危及器官剂量控制在安全范围内。物理师根据肿瘤的大小、位置制定放疗计划，采用拉弧、4~6个野共面或非共面野放疗。

　　放疗计划做好后，再次在模拟定位机下拍片进行验证，待验证合格后开始放疗。放疗采用ELEKTA加速器6MV高能X线，肿瘤分割剂量则根据靶区大小分为DT2~6GY/次，5次/周，累计适形放疗剂量为20~40GY。在适形放疗的同时继续予以对症处理。

　　观察结果

　　1、近期疗效：神经症状都有不同程度缓解，且患者的生活质量都得到不同程度的提高。CR为31.4％(11/35),PR为54.2％(19/35)，有效率(CR+PR)为85％(30/35)。以复查MRI为标准，治疗前脑部肿瘤直径大于3cm患者CR为2例(2/17例)，直径小于3cm者CR为9例(9/18例)。两者有明显差异性(P=0.01)。

　　2、生存情况：治疗后随访3~25个月，中位随访11月，有2例三个月后失访，按死亡计。患者治疗后中位生存时间10.3月。半年生存率83.3％(30/35)，一年生存率48.5％(17/35例)。其中治疗前无颅外转移患者一年生存率65.2 ％(15/23例)，伴颅外转移患者一年生存率为16.7％(2/12例)。有无颅外转移的一年生存率有显著差异性(P=0.003)，详见图1。

　　而单个与两个转移灶患者一年生存率分别为50％(13/26)和40％(4/9)。截止目前共有26例死亡，死亡原因分析：死于脑部病灶复发(未控)为6例，死于颅外转移10例(包括7例治疗前伴颅外转移)，死于肺部原发灶4例，其他非肿瘤原因6例。

　　3、 近期毒副反应：根据RTOG标准评定，主要副反应为脱发、骨髓抑制、脑水肿等，大多是1~2级，都比较轻微，予以支持对症处理后都能耐受。所有患者治疗后均未出现明显的放射性脑损伤。