喉癌的放射治疗

　　喉癌在头颈部恶性肿瘤中发病率居第二位，是放射治疗疗效较好的一种肿瘤，尤其是早期声门癌，如果采取正确的放疗计划和精细的照射技术，则放射治疗疗效并不亚于手术治疗，而且病人能够保存发音功能，较好地保障了生活质量，是放射治疗科最常见的病种之一。

　　【流行病学和病因】近年来，喉癌的发病有逐渐增长的趋势，且其发病率有地区差异。喉癌发病率男性明显高于女性，男女之比为4～6:1。发病年龄常见于50～70岁。

　　喉癌的病因尚未明了。一般认为喉癌与吸烟有关，石棉尘也有一定关系;有人认为喉癌的发生可能与人类乳头状病毒感染有关;另有研究表明，喉癌的发生发展和癌基因H-ras、C-myc等，抑癌基因P53、Rb，雄激素有一定关系。

　　【应用解剖】喉位于颈前正中，相当于第4～6颈椎水平。上与喉咽、口咽相通，下与气管相连。喉由会厌软骨、甲状软骨、环状软骨构成支架，另有三对小软骨披裂软骨、小角软骨和楔状软骨附着在支架上。喉腔覆有粘膜，在喉腔两侧壁有两对纵贯其间的粘膜皱壁称为室带和声带，将喉腔分为声门上区、声门区及声门下区。(按照UICC1997分期标准)

　　喉的淋巴引流：分声门上及声门下两组。声门上组包括会厌软骨、披裂软骨、喉室带、喉室、及声带等部分的淋巴管，于披裂会厌皱壁外汇成较大的淋巴管，穿过甲状舌骨膜引流到颈深上淋巴结或颈深中淋巴结。声门下淋巴管为数较少，流向气管前淋巴结和喉返神经周围淋巴结，然后引流到颈深下淋巴结，最后可至锁骨上和上纵隔淋巴结。真声带粘膜下有Reinke氏结缔组织层，此层之下没有淋巴管的存在，所以声门癌较少发生淋巴结转移，放疗预后甚佳。

　　【病理学】 喉癌的大体分型有菜花型、结节型、肿块型及溃疡型等，会厌肿瘤常呈菜花样，声门下肿瘤大多为溃疡型，声带及室带肿瘤多为小结节状肿物。喉癌的组织学分类以鳞状细胞癌最多，其次为原位癌，腺癌、肉瘤等少见。

　　喉癌的扩展和转移途径如下：

　　①直接扩展：喉癌因受到甲状软骨及其骨膜的阻挡，在早期，癌肿多在甲状软骨的内部扩展，至晚期才穿透软骨及骨膜侵及颈部软组织。会厌喉面肿瘤可侵入会厌前间隙及会厌谷，喉室肿瘤易侵及梨状窝，声带肿瘤易侵犯披裂软骨使声带麻痹，声门下区肿瘤易穿过环甲膜到甲状腺。

　　②淋巴转移：喉癌的淋巴转移与肿瘤的大小、病理分化程度及肿瘤发生的部位有关。声带癌颈淋巴结转移很少，声门上区癌淋巴结转移率最高。转移大多在同侧颈部，对侧或双侧转移在10％以下。

　　③血道转移：早期少发生远处转移。晚期及治疗后复发的病例中可见远处转移。主要转移到肺、肝等处。

　　【临床表现】喉癌最常见的症状体征如下：

　　1、声音嘶哑：为声门区癌肿的最早症状，声嘶呈进行性加重，声门上区癌早期无声嘶，在肿瘤侵及声带或室带时才出现声嘶。

　　2、咽喉部异物感：咽喉部异物感或吞咽不适等为声门上区肿瘤的首发症状。

　　3、呼吸困难：多见于声门下区或声门区肿瘤，出现呼吸困难常已是中晚期病例。

　　4、咳嗽咳血：为肿瘤增大后刺激气管或肿瘤感染坏死脱落而引起呼吸道感染。

　　5、颈部肿块：其原发灶多在声门上区，肿瘤多数分化较差，转移较早，多转移到颈中、上深组淋巴结。

　　【临床分期】

　　根据UICC1997年修订的第五版国际分期方案进行分期(仅适用于癌。必须有病理组织学证实)：

　　T -原发肿瘤

　　T1：原发肿瘤无法评估

　　T0：未发现原发肿瘤

　　Tis：原位癌

　　声门上区

　　T1：肿瘤限于声门上区的一个亚区，声带活动正常

　　T2：肿瘤侵犯声门上区一个以上亚区的粘膜或侵及声门上区以外区域(舌根部、会厌谷、梨状窝内侧壁粘膜)，喉没有固定

　　T3：肿瘤限于喉内，伴声带固定和/或侵及下列任何结构：环后区、会厌前组织、舌根深部

　　T4：肿瘤破坏甲状软骨和/或扩展到颈部软组织、甲状腺、和/或食管

　　声门区

　　T1：肿瘤限于声带(可侵犯前联合或后联合)，声带活动正常

　　T1a：肿瘤限于一侧声带

　　T2a：肿瘤侵及两侧声带

　　T2：肿瘤扩展到声门上区和/或声门下区和/或声带活动受限

　　T3：肿瘤限于喉内，声带固定

　　T4：肿瘤破坏甲状软骨和/或超越到喉外其他组织，如：气管、颈部软组织、甲状腺、咽部

　　声门下区

　　T1：肿瘤限于声门下区

　　T2：肿瘤扩展到声带，声带活动正常或受限

　　T3：肿瘤限于喉内，声带固定

　　T4：肿瘤破坏甲状软骨和/或超越到喉外其他组织，如：气管、颈部软组织、甲状腺、咽部

　　N-区域淋巴结

　　Nx：无法评估区域淋巴结有无转移

　　N0：无区域淋巴结转移

　　N1：同侧单个淋巴结转移，直径≤3cm

　　N2：颈淋巴结转移

　　N2a：同侧单个淋巴结转移直径>3cm，但≤6cm

　　N2b：同侧多个淋巴结转移，其中最大直径≤6cm

　　N2c：双侧或对侧有多个淋巴结转移

　　N3：转移淋巴结最大直径>6cm

　　M 远处转移

　　M0：无远处转移

　　M1：有远处转移，如肺PUL，肝HEP，骨OSS，脑BRA，淋巴结LYM，其他部位OTH

　　临床分期

　　0期 Tis N0 M0

　　Ⅰ期 T1 N0 M0

　　Ⅱ期 T2 N0 M0

　　Ⅲ期 T1 N1 M0

　　T2 N1 M0

　　T3 N0,1 M0

　　Ⅳ期 T4 任何NM0

　　任何TN2,3M0

　　任何T任何NM0

　　【诊断和鉴别诊断】 喉癌的诊断有赖于分析病史、体征、影像学检查、各类喉镜检查和活体组织检查等，早期诊断对患者的治疗和预后有着极其重要的意义。

　　1、临床检查：通过视诊和触诊注意喉外形有无变化，各软骨有无增厚及压痛;用手左右推动甲状软骨有无甲脊摩擦音存在;检查颈部时注意颈淋巴结特别是颈上、中组及气管前、喉前淋巴结有无肿大。

　　2、喉镜检查：包括间接喉镜、直接喉镜、纤维导光喉镜。一般常用间接喉镜检查，检查时应注意喉内结构及其活动度是否正常，如有肿块，应检查其大小、范围、所在器官的活动情况，如拟为肿瘤时，则在间接喉镜下做病理组织活检。间接喉镜检查不满意时，改用直接喉镜或纤维喉镜检查。

　　3、X线照片及CT检查：用以确定肿瘤组织的范围及其与周围组织浸润的情况。喉室造影及口服钡剂可检查下咽及食管入口情况。

　　喉癌应注意与喉结核、声带息肉、喉角化症及喉白斑、喉乳头状瘤相鉴别。

　　【放射治疗】 喉癌的治疗应从根治和尽量保护患者的发音功能出发，根据肿瘤的部位、临床分期、病理类型以及患者的年龄、性别和一般情况出发，制定合适的治疗方案，各科医师应避免专业的局限性，提倡互相协作。一般来说，总的治疗原则如下：

　　① 声门上区癌和声门区癌：Ⅰ期的宜放射治疗，Ⅱ、Ⅲ期的可做术前放疗加部分喉切除术或全喉切除术。

　　② 声门下区癌一般做全喉切除术。

　　③ 凡有颈淋巴结转移者均应做颈清扫术。

　　④ 病理为腺癌者均应以手术治疗为主。

　　⑤ 晚期喉癌可用化疗或加上放疗的综合治疗方法。

　　目前，放射治疗是治疗喉癌的主要手段之一，其优点是可保存病人的发音功能，缺点是疗效还不够理想。

　　1、放疗适应征声门区和声门上区癌的Ⅰ、Ⅱ期患者行根治性放疗，声门区和声门上区癌的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者做有计划性的术前放疗，病理类型为低分化癌者，手术切除后肿瘤残留或复发者，晚期病例的姑息性治疗。

　　2、放疗相对禁忌征：肿瘤广泛坏死、严重感染或喉组织水肿，伴呼吸困难者不宜放疗，已做过正规全疗程放疗后肿瘤局部复发者不宜放疗。

　　3、放射源的选择：一般均采用高能光子线，如60Co的γ线，直线加速器6～8MV的X线。放射技术：采取头后伸位等中心照射，颈部固定得是否好对放疗疗效有很大的影响，因此在治疗中应尽量用某些辅助工具来固定头颈部。另由于颈部横切面的前半部形成斜面，事实上放射野的前缘是重叠的，喉前后部位的剂量分布不均，所以当病变在声带后1/3或从前部一直沿伸到后部时，采用楔形板改进等剂量分布很有价值，一般采用300的楔形板交为合适。

　　4、放射剂量：分割剂量1.8-2Gy/次，每次同时照射颈部两侧野，1次/天，5天/周。总剂量根治性放疗为65～75Gy/6.5～7.5周(根据病灶大小给予)，术前放疗为50Gy/5周，术后放疗为60～70Gy/6周(下颈部60Gy/6周)，姑息放疗40～50Gy/4～5周。

　　5、放射设野

　　①声门上区癌：设两个颈侧相对野，包括喉及淋巴引流区，上界在下颌角上1cm，后界至颈椎横突或脊髓，前界开放，下界平环状软骨下缘。照射至40Gy时，后界前移避开脊髓继续照射原发灶，若颈后区有淋巴结转移时可用电子线对颈后区追加剂量照射。

　　②声门癌：两个颈侧相对野，不必包括淋巴结引流区。以声带为中心(喉结下0.5cm)，后界为颈椎椎体前缘，前界超过皮肤，上界舌骨水平，下界平环状软骨下缘。

　　③声门下区癌：应包括原发灶和淋巴引流区，有两种照射技术：a.小斗篷野照射技术;b.先设单前野或前后两野对穿照射技术(上界根据病变侵犯范围而定，下界接近隆突水平)。

　　④术后放疗：无下颈淋巴结转移者，射野方法同上;若有下颈淋巴转移，则另设一下颈前分割野照射，上界与颈侧野下界相连。

　　6、放疗并发症：在喉癌的放疗中和放疗后，最常见的并发症是水肿和局部炎症，并发生呼吸困难，宜及早在放疗前预防，如对高危者提前做气管切开术或造瘘术，并在放疗中密切观察处理。远期后遗症有软骨坏死、皮肤溃疡、气管出现咽瘘或气管食管瘘等，但这些一般是在剂量提高或合并有感染时才会出现。

　　【预后】

　　喉癌的治疗效果是较好的，尤其是声门区癌的Ⅰ、Ⅱ期病例。影响预后的主要因素有肿瘤的临床分期、病理类型、肿瘤生长部位、治疗方式及患者的一般情况等。