直肠癌的放射治疗

　　直肠癌发病率近10多年来正呈急剧上升的趋势，发病原因可能和下列因素有关：

　　(1)高脂肪，低纤维素饮食。

　　(2)食物中的亚硝胺含量升高，

　　(3)腺瘤恶变。

　　(4)血吸虫感染。

　　(5)盆腔接受过放射治疗。

　　(6)慢性溃疡性直肠炎。

　　一、解剖和病理特点

　　直肠起始于第3骶椎水平和乙状结肠相连，向下穿过盆膈移行于肛管止于肛门。全长约12-15cm，肠壁可分成粘膜层，粘膜肌层，粘膜下层，肠壁肌层及浆膜层(腹膜返折以下直肠无浆膜层)。由于粘膜层无淋巴管存在，局限于粘膜层的原位癌无淋巴转移，而一旦肿瘤侵及粘膜下则因其具有丰富的淋巴管和血管网，转移率迅速增加。

　　直肠癌扩散途径：

　　(1)直接蔓延：直肠癌容易向肠腔周围如前列腺，膀胱等侵犯和沿肠管轴线侵犯。但直肠癌沿肠管上下端侵犯的距离不长，一般仅在2-3cm。

　　(2)淋巴转移：淋巴转移是直肠癌最主要的转移途径，齿状线以上直肠淋巴主要向上引流，经直肠上淋巴结，直肠旁淋巴结后注入肠系膜下动脉根部淋巴结。腹膜返折以下直肠淋巴引流除向上引流途径外，还向两侧到直肠下动静脉旁淋巴结，然后注入髂内淋巴结途径。由于直肠癌髂内血管旁和闭孔内淋巴结很难彻底清扫，因此放射治疗时应该格外重视该区域的范围和剂量分布情况。

　　(3)血行转移：由于肠系膜血管向门静脉引流，因此直肠癌血行转移常见是肝脏转移。

　　直肠癌病理分类

　　⑴乳头状腺癌;

　　⑵管状腺癌;

　　⑶粘液腺癌;

　　⑷印戒细胞癌;

　　⑸未分化癌;

　　⑹小细胞癌;

　　⑺腺鳞癌;

　　⑻鳞状细胞癌;

　　⑼类癌;

　　二、诊断

　　(1)大便习惯和形状改变，如便秘，腹泻，里急后重，便血，粘液血便、大便变细等病史，部分病人可以因各种各样的原因被误诊为“痔疮”。

　　(2)直肠肛门指检：肛门指检是一种简便易行并且易为患者接受的方法，一般可发现距肛门7-8cm内的直肠内肿瘤，指检时应注意肿瘤的位置，大小，硬度，基底活动度，是否和周围组织器官粘连。

　　(3)纤维结肠镜检查：是目前诊断直肠癌最安全，可靠的检查方法，他能直观的观察到肿物的大小，位置，色泽有无溃疡及活动性出血，并可取材送检获得病理结果。

　　(4)CT检查：能显示局部肠壁的增厚程度和周围组织器官如前列腺、膀胱、子宫受累和盆腔淋巴结的转移情况，既有利于诊断、分期，又为选择治疗方案提供参见依据。

　　三、临床分期

　　1984年苏州病理会议大肠癌分期标准

　　期 别

　　依 据

　　Ⅰ

　　1、病变局限于粘膜内或累及粘膜下层。

　　(Dukes‘A)

　　2、病变浸及浅肌层。

　　3、病变浸及深肌层。

　　Ⅱ

　　(Dukes‘B)

　　病变穿出深肌层，浸及浆膜层，浆膜外或直肠周围组织。

　　Ⅲ

　　(DukesC)

　　病变已发生淋巴结转移(包括早期大肠癌伴淋巴结转移病例。)

　　四、治疗原则

　　直肠癌外科根治性手术是目前治疗直肠癌的首选方法，但总的5年生存率一直徘徊在50％左右，直肠癌治疗失败主要原因仍然是局部复发。过去由于外科技术迅速发展并且认为直肠癌对放射线不敏感以及放疗设备，技术等诸因素的限制，直肠癌的放射治疗作用曾一度被忽视。近几年由于外科手术治疗直肠癌5年生存率始终在50％左右，人们更加认识到单一手段治疗肿瘤的局限性。同时随着放射治疗设备的更新，放射技术和放射生物学的飞速发展。人们愈来愈重视手术，放疗、化疗综合治疗直肠癌的方法和疗效。目前研究较多的是手术和放疗的综合治疗问题。

　　五、放射治疗

　　1、术前放疗

　　(1)术前放疗能使肿瘤体积缩小，减轻肿瘤对周围组织脏器的浸润程度，使原诊不能切除的肿瘤变成可能切除，从而提高手术切除率。

　　(2)术前放疗能使盆腔淋巴结的阳性率降低，减少晚期病例的百分比，达到降期的目的。

　　(3)术前放疗既能缩小原发肿瘤又能杀灭周围的亚临床病灶，从而降低远处转移率。

　　(4)术前放疗可以减少局部复发率和提高生存率，大部分学者认为术前放疗能降低局部复发率10-15％左右，而术后复发后再行放疗或手术治疗治愈率极低。而术前放疗能否提高生存率仍存在争议，大部分文献报道术前放疗可提高总5生存率10-15％，而部分报告则认为术前放疗5年生存率和单纯手术无显著差异，究其原因可能和下列 三种因素有关：

　　A：部分早期病例单纯手术切除即可治愈，而施予术前放疗对其并不起作用。

　　B：部分病例在诊断分期上不精确，治疗时就已经发生远处的亚临床灶的转移。

　　C：部分直肠癌病人是死于其他继发疾病而非死于该肿瘤，该因素的存在也会对生存率产生影响。因此，目前大部分学者认为：直肠癌不宜常规行术前放疗，而应该精确诊断分期按期别随机分组研究。有人报告直肠癌晚期(T3，T4)术前放疗可显著提高5年生存率。

　　2、术中放疗：其目的主要是提高肿瘤的照射剂量，降低正常组织的不必要受照量。因该方法需要在外科，麻醉科，放疗科同时协作实施，操作繁杂，虽然取得一定疗效，但临床上并未推广使用。

　　3、术后放疗：主要针对手术切除和淋巴结清扫不彻底，切缘有癌残瘤和肿瘤已突破浆膜层有高度复发可能的病例。术后放疗能提高生存率和降低局部复发率。

　　4、单纯放疗：包括单纯腔内治疗，单纯外照射，腔内和体外综合放疗三种手段。一般应用于部分早期病例(必须经过认真选择)的根治放疗，但并不常采用也用于因各种原因不能手术或术后复发以及晚期直肠癌病人的姑息性放疗。

　　5、外照射技术简介

　　直肠癌外照射技术有四野盒式技术，三野技术和二野技术。根据直肠癌外侵和淋巴结转移，放射治疗剂量学原则以及长期的临床实践照射野应包括原发肿瘤及区域性淋巴结.目前普遍采用四野盒式照技术。

　　(1)前后野：上界：第5腰椎水平;下界：会阴最低处下1.5cm;左右界：真骨盆最大横径外2cm。

　　(2)双侧野：上下界同前后野;后界：包括骶骨外0.5cm;前界：第5腰椎体前缘2-3cm。当靶区剂量50GY左右，应考虑用铅档适用保护股骨头和骶神经。术前放疗一般采用45GY/20-25次/4.5-5周。休息4-5周后再手术治疗方案。术后放疗一般要求伤口愈合即开始放疗，常规要求先全盆腔大野45GY/20-25次/4-5周，然后再依据CT检查，手术切除情况针对残留病灶缩野补量。