肱骨近端骨折是一种临床常见的骨折类型，国外文献报道其发生率占全身骨折的5％左右，年龄大于65岁的老年患者占患者总数的75％左右。手术治疗不稳定性的肱骨近端骨折方法多样但治疗难度大，仍然充满了挑战。骨折不愈合、肱骨头缺血坏死、感染等并发症较多。近年来，锁定接骨板广泛的应用于包括肱骨近端的四肢骨折治疗当中。

　　临床资料

　　1、一般资料 37例中男性12例，女性25例，年龄在57~82岁，平均73.2岁。低能量损失27例，高能量损失10例。合并肩关节脱位8例。合并其他骨折和损伤3例。合并心血管疾病等内科疾病28例。通过X线片判定骨质疏松严重的有25例。按Neer分型，三部分骨折29例，四部分骨折8例。全部采用锁定接骨板予以治疗。

　　2、手术方法 手术采用臂丛麻醉或全麻，取平卧位，患侧肩部下垫高。取胸大肌三角肌间隙入路，将头静脉保护好后向外牵开，暴露肱骨近端，并注意检查肩袖损失情况。在肱骨近端打入克氏针，牵拉克氏针，使肱骨近端与远端对合复位，并将其他骨块予以复位，克氏针临时固定或者直接拉力螺钉固定。骨质缺损或者疏松严重的患者，予以植入人工骨或自体髂骨。将锁定接骨板置于肱骨近端，复位钳固定。在骨折近端的接骨板上使用导向器做引导，钻入克氏针，C臂机下透视位置满意后，取出克氏针，电钻钻破一层皮质，选用适当长度的锁定螺钉置入三枚锁定螺钉。然后将骨折远端置入适当的锁定螺钉锁定。再将损伤的肩袖予以应用缝线固定在缝合孔上，检查固定可靠后，放置负压引流，依次关闭伤口。术后予以抗骨质疏松治疗，补充钙剂;悬吊上肢，3天后开始进行肘、腕关节功能锻炼，术后2周拆线，并进行肩关节活动。

　　结 果

　　本组37例肱骨近端骨折平均手术时间为102分钟(80-170分钟)。全部病例均随访2~14个月，平均7.8个月。骨折全部愈合，X线观察骨折愈合时间8.6周(6~14周)。术后未见有骨折不愈合、肱骨头缺血坏死、感染、内固定松脱等并发症。根据Constant-Murley肩关节评分法，满分100，有无疼痛15分，主动活动和日常生活20分，活动范围40分，力量25分。37例中功能优为25例，良为8例，中4例，优良率为89.2％。

　　讨 论

　　根据国外流行病学调查，肱骨近端骨折是除髋关节骨折和桡骨远端骨折以外，老年人最常见的骨折，且近年来发生率持续增高，有报道称在未来的30年，其发病率会提高3倍。肱骨近端骨折治疗的主要目的是恢复一个无痛的、活动范围正常或接近正常的肩关节。肱骨近端骨折的治疗，尤其是伴有骨质疏松、复杂不稳定的骨折治疗仍未形成一个固定的、被大多数学者接受的治疗模式。对简单的二部分、无明显移位的骨折，非手术治疗即可取得良好的疗效。对三或四部分的肱骨近端复杂骨折，手术治疗能恢复其解剖关系和生物力学关系，避免畸形愈合。为早期功能锻炼提供足够的稳定，获得比非手术治疗更好的疗效。

　　目前肱骨近端骨折的手术方法有：经皮克氏针内固定、张力带内固定、髓内钉内固定、T形接骨板内固定、三叶草接骨板内固定、锁定接骨板内固定及人工肱骨头置换术等。常规的动力加压接骨板和螺钉角度的稳定性有赖于螺钉加压使接骨板与骨骼紧密接触产生的摩擦力维持。AO设计的肱骨近端锁定接骨板(LPHP)是一种新型的具有内固定支架功能的内固定装置，其螺钉与接骨板通过特别设计的带锁头螺钉与接骨板的螺纹孔相锁定，组成一个整体。理论上认为LPHP肱骨头固定螺钉采用了向不同方向交叉的设计，达到成角固定，会提高抗拔出力，对肱骨头的支持固定较其他接骨板得到明显加强，特别适用于骨质疏松者。LPHP为一种弹性固定，在功能性负重下骨折块间适当的活动，骨折可通过骨痂的形成而连接骨折块达到愈合，肱骨头适当的活动可促进骨折愈合。LPHP还有不需要预弯、不需要广泛剥离软组织，甚至可通过经皮隧道固定的特点，为微创手术操作提供了可能性，减少了对骨折周围血运的干扰。Duralde等对21名应用LPHP治疗肱骨近端骨折的患者进行了2年的随访，17名患者疗效优良。2名患者出现骨坏死。

　　目前，由于肱骨近端解剖的多样性，LPHP有了改良型接骨板。由LPHP改良成的Philos接骨板近端螺钉锁孔由5个增加到9个，提供多枚成角锁定螺钉交叉固定的选择螺钉方向覆盖整个肱骨头。Philos接骨板远端长度有多种型号，厚度由2.2mm增加至3.7mm。增加了钢板的强度和骨折端固定后的稳定性，并对肱骨近端骨折合并肱骨干骨折的治疗有良好的疗效。张岩等应用Philos接骨板治疗肱骨近端骨折获得了87.1％的优良率。国外的Periklis等[6]对Philos接骨板固定肱骨近端骨折的中期疗效进行了研究，29名经Philos治疗的患者中27名获得随访，3名患者出现骨坏死，2名患者出现移位，1名患者出现了内翻>10°的畸形，其余患者都为优良。此外，国外也有多种新型的锁定接骨板治疗肱骨骨折的报道。Bigorre报道一种新型锁定接骨板治疗肱骨近端骨折的疗效，获得了70％的优良率。

　　对于老年肱骨上段骨折患者，应该常规予以植骨治疗。本组37例患者均进行了植骨治疗。老年患者一般或重或轻的伴有骨质疏松，严重的患者肱骨头仅仅剩下一个空壳。同时，对于三或四部分的骨折，一般伴有松质骨骨质压缩、缺损，要特别注意肱骨头塌陷的情况，塌陷应于以撬拔复位。维持骨折的复位后，应予以植骨使骨折端紧密接触，一方面可以增加力学支撑作用，增加固定稳定度。一方面可以促进骨折的愈合，改善骨质疏松，防止骨折复发。同时，Gardner等发现，肱骨近端内侧充分的支撑可以降低并发症率。Hepp等对24具新鲜尸体肱骨进行组织形态测定，发现肱骨头内、背侧骨量最高，而骨量由近至远减少。因此，内侧方骨质缺损也应重视，应予以充分的植骨及固定。

　　应当注意的是，虽然锁定接骨板治疗老年肱骨近端不稳定性骨折有较好的疗效，但也应当注意手术指征。有文献报道了LPHP较高的并发症发生率。本组有4例患者进行手术后治疗效果没有达到预期，这4例患者均为年龄大于70岁，伴有盂肱关节脱位，骨质疏松及骨折移位较为严重。虽然经过复位、植骨及锁定接骨板固定后，骨折获得了愈合，但是功能恢复欠佳。有学者认为对于部分老年骨质疏松患者的严重粉碎性骨折，无法达到解剖复位内固定、肱骨头血供严重破坏极易发生肱骨头坏死或预期功能恢复不佳时，可采用人工肱骨头置换。因此，我们认为，对于严重的粉碎性骨折并有骨质疏松的年龄偏大的女性患者，肩袖撕裂严重，盂肱关节有脱位，预计肱骨头血运不佳时可以考虑选择人工肱骨头置换术。但Solberg等随访人工肱骨头置换术治疗后的患者，亦发现人工肱骨头在功能、肌力和运动方面疗效欠佳。这种患者的治疗方法仍需要继续探讨。