肝胆结石在我国是常见病和难治性胆道疾病，发病率在结石性胆道疾病中达80％以上，具有病变广泛、病性复杂、并发症发生率高、术后残留结石或复发率高的特点。肝胆管结石的传统疗法主要采用开腹手术。随着内镜及腹腔镜技术的日臻成熟，微创外科改变着我国传统胆道 外科的格局，微创治疗不仅仅用于胆囊结石和肝外胆管结石，而且还用于肝胆管结石的治疗。迄今为止，肝胆管结石的微创外科治疗主要包括腔镜外科、内镜外科等。

　　1、十二指肠镜应用

　　对于肝胆管结石，术前可通过十二指肠镜逆行胰胆管造影术(ERCP)、Oddi括约肌切开术(EST)、内镜鼻胆管引流术(ENBD)等，准确了解胆道病变并取出结石。

　　1.1 EST或乳头括约肌球囊扩张术

　　文献报道取石成功率为80％~90％。访疗法的关键是合理掌握切口的位置和长度，顺利取出或排出胆管内结石，减少并发症的发生。EST的切口有大、中、小3种。切开括约肌使其开口扩大，结石自然排出，或用各种方法取出结石。

　　EST的切口越大，胆总管结石取出越容易，胆汁引流越通畅，胆总管结石复发率越低。如遇到大结石或结石嵌顿者，不能强行牵拉，可先行机械碎石。此方法对直径<1.0cm的结石，尤其是<0.5cm的结石较为有效，有效率80％~91％。治愈率36％~83％。

　　对结石直径>1.0cm的患者效果较差，且容易引起结石嵌顿，并发化脓性胆管炎或胆源性胰腺炎，但在机械碎石网篮条件下，2~3cm大结石仍能够粉碎后成功取出。EST联合利胆排石中药治疗肝胆结石，可提高疗效。

　　1.2经鼻胆管置管灌注溶石

　　将有效的溶石剂经导管注入胆道系统，直接接触胆石，获得溶石的效果，溶石有效率达95.3％，具有创伤小，并发症少，对患者体质要求低等优点。

　　2、腹腔镜治疗肝胆管结石

　　2.1腹腔镜下肝叶切除术

　　肝叶/段切除术是治疗肝胆管结石重要方式之一。1996年Azagra等报道首例腹腔镜下肝左外叶切除术获得成功，开创了腹腔镜肝叶切除的新纪元。随着腔镜技术的进步及设备的改进，腹腔镜下肝叶切除也被用于治疗肝胆管结石，主要用于左肝和右前叶切除 适应症：肝内胆管结石;肝内病灶纤维化萎缩;虽无明显肝脏表面纤维化萎缩，但合并胆管狭窄，结石无法取净，而且相对比较局限，病灶位于左叶或右叶下段，尤其以左叶最适宜;不需要胆管整形者。

　　2.2腹腔镜下胆管切开取石、T管引流术

　　对于肝内胆管结石但无胆管狭窄、可采用腹腔镜胆总管切开取石、T管引流术。在腹腔镜下，左右肝管主干中的结石比较容易取出，但在其分支中的结石取出比较困难，残余的结石可留待术后经T管窦道纤维胆道镜取石。

　　2.3腹腔镜下胆总管十二指肠吻合术

　　适用于胆总管下端不通畅，比较年老的胆管结石的患者，目前报道例数较少，且存在返流性胆管炎之弊而有争议，但标志着腹腔镜治疗适应证进一步拓宽。

　　3、纤维胆道镜的应用

　　传统方法治疗肝胆管结石术后残留结石发生率可高达30％~90％，且具有很大的盲目性和局限性可引起胆管操作、胆道出血、Oddi括约肌和十二指肠损伤等并发症。

　　术中、术后纤维胆道镜的应用，对于提高肝胆管结石的外科疗效具有重要的价值，可使胆管结石的残石率降至0~2.8％。有研究认为：术中纤维胆道镜取石优于术后经T管窦道纤维胆道镜取石;对肝内胆管结石手术的术式选择具有指导作用;术后经T管窦道纤维胆道镜取石是治疗肝内胆管残余结石的主要手段。

　　3.1术中应用纤维胆道镜

　　手术取净结石是肝胆管结石手术治疗的核心。有报道术中使用与未使用胆道镜的残石率存在明显差异。胆道镜联合肝切除术清除结石更彻底，可明显提高疗效。术中应用纤维胆道镜的价值在于可观察肝内外胆管的全貌，了解有无结石或蛔虫残留、肝内胆管相对狭窄及胆道内新生物的存在。

　　对肝内Ⅰ、Ⅱ级胆管结石可在胆道镜直视下取石。对Ⅲ级胆管或较大嵌顿结石可在碎石或冲洗至较大肝管后取石、对于较大的肝胆管结石取出困难者，往往需要碎石后方可取出。

　　3.2术中应用纤维胆道镜

　　术后经纤维胆道镜取石、碎石是肝胆管残留和(或)再发结石治疗的补救措施，结石取净率达97.0％~99.2％。因此，主张胆道手术后应常规行纤维胆道镜检查，以防遗漏结石和未处理的胆管狭窄。纤维胆道镜取石一般在术后4~6周开始，经T管形成的窦道，胆肠吻合术留置皮下的空肠盲袢和扩张的PTCD窦道实施取石。纤维胆道镜能直视肝内Ⅰ~Ⅳ级胆管全貌，窥视胆管狭窄的程度和位置以及黏膜病变，鉴别胆管内的血块、蛔虫、肿物、气泡、结石和明确结石的大小、形态和位置，可直视下进行取石和胆管扩张治疗，克服常规器械取石的盲区，有效降低结石残留。镜下液电或激光碎石术可提高取石效率，起到外科手术所起不到的作用。

　　4、介入治疗

　　随着介入器械的进步以及介入操作技术的改进，有些学者探讨通过介入技术治疗肝胆管结石、经皮经肝胆道镜(PTCS)是治疗经皮经肝穿刺胆道引流(PTCD)基础上进行瘘道扩张后利用胆道镜结合现代高科技的碎石、取石设备及引流支架对肝胆结石进行治疗，简单、有效、安全、易重复进行，特别适合于年老体弱、不适合或不愿意行传统手术者及有多次手术史、其他内镜治疗效果欠佳的患者，是一种非常有前途的肝胆疾病治疗手段。

　　此方法联合EST或机械碎石，结石取净率可达98.5％。但此方法须先经PTCD留置引流管1周后，再行窦道探条扩张术，逐步将窦道扩张至F16~22,一般须2~3周后可能行PTCS治疗，较为费时，而且 可出现并发症如腹腔内出血、胆道出血、胆漏、胆道感染、胆汁性腹膜炎、窦道穿孔等，而且患者需要更长时间接受X线的辐射。

　　5、多种微创技术联合应用

　　由于肝胆结石病情复杂，病理差别大，往往需要多种微创手段联合，才能提高疗效。

　　5.1腹腔镜与胆道镜联合应用

　　腹腔镜、胆道镜的联合应用不仅为取石提供操作通道，而且能直视胆管内部情况，观察有无残石，但该手术难度较大，对胆总管切开取石及缝合等技术要求较高，帮要求术者应具有扎实的胆管解剖基础、胆管手术经验和较熟练的腹腔镜下操作技术及胆管镜取石技术。腹腔镜胆总管取石术并不能完全替开腹胆总管取石术，适宜于肝内结石少者。

　　目前，多数是腹腔镜胆囊切除术后，经胆囊管或切开胆总管胆道取石。前者经扩张的胆囊管置入胆道镜或超细胆道镜取出胆管内结石，或采用激光、液电碎石方法粉碎后冲洗排出。

　　5.2腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜三镜联合应用

　　肝内外胆管结石合并急性胆管炎、应先做ERCP确定胆管结石则行EST或ENBD,行胆总管减压、引流，利于控制胆系感染。度过危险期后，再考虑实施腹腔镜手术，术中应用胆道镜取出肝内胆管结石。