随着人民生活水平的提高，儿童高血压的发病率有逐渐增加的趋势。有资料证实儿童的血压超过该年龄的第90百分位的要比在50百分位孩子多于3 /4发展成为成人高血压。收缩压高于标准值的儿童，在成年后发生高血压和代谢性疾病的机率会增加。

　　高血压是中国人群最重要的心血管病危险因素,其早期由于临床症状不明显易被忽略， 但研究表明血压持续偏高的儿童青少年即可出现早期的动脉粥样硬化病变[3]。因此，高血压的诊治应从儿童开始。本文旨在对儿童高血压的诊断、病因及治疗等作一综述。

　　1、儿童高血压的诊断标准

　　儿童高血压的评定,目前尚缺乏统一的标准。参照世界卫生组织(World Health Organization, WHO)制定成人高血压标准方法制定儿童高血压标准比较困难,这是因为血压值在群体呈连续性分布,而儿童处于生长发育期,正常血压和高血压之间并没有绝对分界线,只能人为地制定一个阈值,以便作为儿童各种不同年龄血压高低的标准。

　　当前国际上多采用2004年美国国家高血压教育项目(National High Blood Pressure Education Program，NHBPEP)儿童青少年工作组对儿童高血压的定义[ 4 ] ：3次或3次以上平均收缩压和(或)舒张压大于等于同性别、年龄和身高儿童血压的第95百分位。

　　采用百分位法,按照以下标准将儿童高血压分为前期、Ⅰ期和Ⅱ期。前期:血压介于第90-95 (不含95)百分位或血超过120 /80 mm Hg但是低于95百分位;Ⅰ期:血压介于第95至99百分位加5 mm Hg; Ⅱ期:血压大于第99百分位加5 mm Hg。

　　白大衣高血压(White Coat Hypertension)是指患儿在诊室或者医院等医疗机构测量的血压大于95百分位，而在医疗机构之外平均血压小于90百分位。动态血压监测(ambulatory blood pressure monitoring , ABPM) 可避免情绪紧张等多种因素对于血压测量的影响,常常被用来确定诊断。

　　2、儿童血压的测量

　　3、岁以上儿童在医疗机构就诊时应常规测量血压;测量血压首选方法为听诊;合适的袖带对于准确测量儿童血压非常重要;在确定儿童患有高血压以前,必须多次重复测量。3 岁以上儿童在每次就诊过程中至少测量一次血压。

　　3岁以下儿童在下列情况下应该测量血压：

　　1、既往有早产、低出生体质量或其他新生儿期需重症监护疾病的病史;

　　2、先天性心脏病(已修复或者未修复) ;

　　3、反复泌尿系统感染,血尿或蛋白尿;

　　4、合并已知的肾脏疾病或泌尿系统畸形;

　　5、有先天性肾脏疾病家族史;

　　6、实体器官移植;

　　7、恶性病或骨髓移植;

　　8、应用对血压有影响的药物进行治疗;

　　9、其他伴随高血压的全身疾病(如神经纤维瘤、结节性硬化等) ;

　　10、颅内压增高。

　　测量血压首选的方法是用标准的临床血压计(水银柱血压计) 以听诊的方法进行测量:将钟式听诊器胸件放在肘窝近端中间、肱动脉搏动上,袖带底端边缘以下(肘窝上2 cm) 。测量前应避免刺激性药物或食物，静坐5min，尽量坐位测量右上肢血压，保证右上肢得到支撑，肘部与心脏平齐。

　　袖带的大小对于血压的准确测量很重要。通常根据被测儿童的上臂大小选择合适的袖带：袖带充气囊宽度至少是鹰嘴和肩峰中间上臂周长的40 ％ ,长度应为上臂周长的80 ％-100 ％ ，气囊宽度与长度的比值大约是1∶2。不同年龄儿童应采用的袖带标准尺寸。

　　在确诊某个儿童患高血压之前，须要多次就诊测量都能发现血压升高。血压水平并不稳定，通常在静息状态下也有波动。对于血压水平的准确描述是几周、几个月、多次血压测量的平均值。

　　3、儿童高血压的病因

　　儿童高血压与成人一样，也可分为原发性和继发性高血压两大类。大多数的儿童高血压,尤其是青春期前的儿童高血压，常继发于某一潜在的病症，其中肾实质性疾病是最常见的原因[5] (占60％～70％ ) 。随着年龄的增加，原发性高血压所占比例逐渐增高，到青少年时，高血压大多为原发性(占85％～95％ ) 。新生儿高血压病因主要有先天性肾实质异常、主动脉缩窄(婴儿型) 、颅内出血、缺氧缺血性脑病、脐动脉导管和肾动脉栓塞等。1～18岁不同年龄儿童高血压的病因。

　　3.1 遗传因素

　　儿童高血压显示出强烈家族倾向。有人认为这种强烈的遗传倾向在婴儿期即可察觉。养父母与其子女的血压相关性显著低于那些亲生父母与其子女之间的血压相关性。高血压儿童兄弟姐妹的血压显著高于那些正常儿童兄弟姐妹的血压。Wolfgan等研究认为在有高血压的父母的儿童中，与父母无高血压的儿童相比，其血清中CRP的浓度有显著性增高，这提示炎症因子在家族型高血压聚集中有一定作用。

　　Shaoqi Rao[8]等研究表明家族高血压的基因相关性，在高血压家族纵向研究中，GATA64A09的表达与高血压成正相关。赵仁兵等随机抽取贵阳市区7所中、小学8～17岁学生7963名作为研究对象，结果发现高血压411人，发生率为5. 16 ％。家族史阳性2 830人中，高血压166人,发生率为5. 87％，无家族史者为5 133人，高血压245人，发生率为4. 77 ％ (χ2 = 4. 45, P < 0. 05)。

　　3.2 肥胖

　　儿童和青少年肥胖已成为社会关注的问题，特别是与高血压的关系。有人认为肥胖儿童患高血压的危险性是非肥胖儿童的3 倍 。有人认为儿童腰围在预测儿童高血压中有重要作用。1996 年对中国大陆208523名年龄范围从0.1～11 岁的汉族儿童进行的流行病学调查发现：收缩压和舒张压都随体重指数(BMI) 增加而增加。BMI 每增加一个单位，收缩压和舒张压各增加0.13kPa。

　　3.3 胰岛素抵抗

　　胰岛素抵抗是指机体对一定量的胰岛素产生的生物学效应低于预计水平。高血压是代谢综合征的一个重要组成部分，胰岛素抵抗是代谢综合征的基础。有实验证实原发性高血压患者血浆胰岛素水平显著高于对照组。有人认为胰岛素抵抗可能通过增加钠潴留、使交感神经系统兴奋、刺激血管平滑肌细胞生长、增加血脂浓度等影响血压变化。

　　3.4 妊娠因素

　　早在20 世纪70 年代有人提出胎儿在妊娠期宫内发育情况对儿童的血压亦有影响。大量的流行病学证实:血压与出生时体重成负相关。有学者对极低出生体重儿( < 1500g) 和正常出生体重儿(> 2499g) 于18 岁时分别测量他(她) 们的血压，发现极低体重儿青少年有较高的收缩压和舒张压。认为这种负相关性可能影响了胎儿动脉血管结构阻力、激素水平及肾单位的发育。而这种负相关可持续到成年以后，成为原发性高血压的一个原因。

　　3.5 其他因素

　　不合理的饮食结构、儿童的行为与卫生习惯、性格急躁、噪音、长期精神紧张、睡眠不足、社会家庭经济状况、父母受教育的程度、居住城市以及由高血压低发区向高血压高发区迁居等均可影响儿童高血压。

　　4、儿童高血压的治疗

　　目前国际上尚没有针对儿童高血压的治疗指南。

　　2004年美国NHBPEP对儿童高血压的治疗建议：

　　(1)高血压前期：非药物治疗(如超重则进行体重控制咨询，进行规律的体育活动，并控制饮食) ;通常不需药物治疗，除非有慢性肾脏疾病、糖尿病、心力衰竭或左室肥厚等必要指征。

　　(2)高血压Ⅰ期：在非药物治疗的同时，有出现临床症状的高血压、继发性高血压、高血压靶器官损害、合并1型或2型糖尿病等非药物治疗效果不满意时应开始药物治疗。

　　(3)高血压Ⅱ期：非药物治疗的同时加药物治疗。

　　4.1 非药物治疗

　　控制体质量是肥胖相关性高血压最基本的治疗[14]。规律的体育活动和限制静坐时间可改善控制体质量的效果。高压前期和高血压儿童应进行饮食调整。鼓励自我检测静坐时间，包括看电视录像、玩电脑游戏等，将静坐时间限制到每天2 h 以下。

　　定期进行体育活动对于心血管系统很有好处，推荐规律的有氧体育活动，每天30～60 min 中度体育活动。认为规律体育活动和限制静坐时间可预防肥胖、高血压和其他心血管危险因素的发生。但是在2 期高血压未被控制时，应限制竞争性体育活动。

　　适宜的饮食调整包括减少含糖饮料和高能量零食的摄入;增加新鲜水果、蔬菜、纤维素和非饱和脂肪酸的摄入;减少盐的摄取;推荐包括健康早餐在内的规律饮食。随机研究分析发现婴儿期盐的摄取量可以影响青少年期的血压。推荐每天盐的摄入量为4～8 岁儿童1. 2 g/ d ,年龄大些儿童1. 5g/ d。

　　总之,适于所有儿童青少年的健康生活方式包括:规律体育活动，饮食中富含新鲜蔬菜水果、纤维素、低脂饮食，限制盐的摄入。

　　4.2 药物治疗

　　药物治疗指征：

　　(1)高血压Ⅱ期;

　　(2)继发性高血压;

　　(3)有临床症状的高血压;

　　(4)有高血压靶器官损害;

　　(5)合并1型或2型糖尿病;

　　(6)经非药物治疗血压仍持续升高者。一般认为,坚持非药物治疗半年至一年后血压仍无下降趋势时可试用药物治疗。

　　药物治疗原则:

　　(1)Ⅰ期高血压患儿有用药指征时从单药开始, Ⅱ期患儿为达到目标常需2种或多种降压药联合治疗。所有抗高血压药物都应该从最低推荐剂量开始，剂量渐增加，直到血压控制满意。达到最高推荐剂量后，但疗效仍不满意或出现不能耐受的不良反应，则应考虑添加另外一种类型的药物或联合用药。

　　(2) 选用不影响正常发育，对重要脏器功能损害小的药物。临床常用高血压药物包括噻嗪类利尿剂(通常是首选药) 、β受体阻断剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACE I) 、钙通道拮抗剂(CCB) 、血管紧张素受体阻断剂(ARB) α和β受体阻断剂、血管扩张剂等。

　　(3) 为既能达到疗效又可尽量减少药物副作用，最好使用药效持续时间长(1次/d或2次/d给予可持续24 h作用)的药物。严重的有症状的高血压应该静脉输注抗高血压药物进行治疗。

　　(4) 经治疗血压控制满意后可逐步减少降压药剂量直至停药,不可骤停。

　　(5) 降压药剂量的调整不宜过频(频率不可短于2-3 d调整1次) 。

　　(6) 高血压治疗过程中需定期监测血压及评价治疗效果。

　　药物治疗的目标：对于无合并症以及无靶器官损害的原发性高血压儿童，血压控制目标是血压降低到同性别、年龄和身高儿童血压的第95 百分位以下。但是对于有肾脏疾病、糖尿病或者高血压靶器官损害儿童，血压控制目标是血压降低到同性别、年龄身高儿童血压的第90 百分位以下。

　　血压水平在第99 百分位以上严重的有症状的高血压可以在儿童发生，常常是患有肾脏疾病儿童,需紧急治疗。儿童高血压危象常常伴随高血压脑病的症状，可以导致惊厥。高血压危象应该紧急静脉输注抗高血压药物进行治疗，目标是在就诊8 h 内使血压降低25 ％左右,在随后的26～48 h 将血压降到正常。

　　4.3 其他治疗

　　对于肾胚胎瘤、肾上腺肿瘤、嗜铬细胞瘤、颅内肿瘤、神经母细胞瘤、肾血管畸形、大动脉狭窄等原因引起的高血压,可行手术治疗。近年来,由于介入技术的日益成熟,经皮球囊导管扩张术或血管内支架治疗肾动脉狭窄、主动脉缩窄等原因引起的高血压也取得了良好的疗效[16]。

　　5、结语

　　近年来儿童高血压发病率不断上升，关于儿童高血压的诊断、评估和治疗等方面也取得了相当大的进展。对儿童高血压的病因、发病机制、诊断标准以及治疗进行深入研究，进行大范围乃至全国儿童高血压的流行病学调查研究,制定适合我国儿童高血压的诊断标准，对儿童高血压做到早诊断、早治疗，必将对降低我国成人高血压的发病率有重要意义。