Hangman骨折是指枢椎椎弓根至上、下关节突之间的部分在暴力作用下发生的骨折，常伴周围韧带和椎间盘损伤，继而出现枢椎椎体不稳或脱位，又称为创伤性枢椎滑脱。随着内固定技术的发展，形成了前后路两大类手术方式。现将2000年―2004年我院收治的12例后路手术病例报告如下。

　　1、临床资料

　　1.1 一般资料  本组男9例，女4例，年龄22岁―56岁，平均34岁，车祸伤7例，坠落伤3例，前额撞击伤2例。4例伴脊髓不完全性损伤，其中1例为典型脊髓半切损伤综合症。

　　1.2 影像学资料  13例均行颈椎正侧位X线片，CT及MRI。按照Levine-Edwards分型[1]

　　Ⅰ型1例，合并枢椎椎体骨折的不典型Ⅰa型1例，Ⅱ5例，Ⅱa型3例，Ⅲ型3例。

　　1.3 手术方法及方式  常规颅骨牵引1周，照片复查复位情况。俯卧位Mayfeild头架固定，轻度前屈位，C型臂透视证实复位良好，后正中切口显露C1后弓至C3椎板光节突外缘。C2椎弓根螺钉点的置入，以C2侧块中点为进针点，2mm克氏针钻孔，方向与枢椎狭部内上缘平行，向上内各20º~30º，穿透前方皮质，进钉点处用3.5mm钻头扩孔，拧入3.5mm松质骨螺钉。C1椎弓根进钉点是枢椎椎弓根拉力螺钉进针点垂直向上与C1后弓上缘交点下3mm[4]，内倾5º，上倾角根据术中透视确定。C3侧块中点斜向外上各30º。三点位于一条直线。枢椎椎弓根拉力螺钉固定8例，C2椎弓根C3侧块钉板系统2例，C2C1椎弓根C2椎弓根C3侧块钉板系统2例，C1椎弓根C3侧块钉板系统1例。Ⅲ型常规行C2C3椎板间颗粒状植骨。常规修复C2棘突伸肌止点以预防颈椎反屈畸形。

　　2、结果

　　所有患者均得到随访，随访时间为6~24个月，平均12个月，均获得骨性融合，合并脊髓损伤患者四肢感觉肌力恢复正常。行C1~C3钉板固定者，内固定取出后，头颈旋转功能恢复正常。无颈椎反屈畸形及颈椎不稳。

　　3、讨论

　　3.1 Hangman骨折的诊断及分型   Hangman骨折又称枢椎创伤性滑脱，按Levine-Edwards分型，Ⅰ型是稳定性骨折，骨折移位小于3mm，且无明显成角，屈曲位X线片无加重。Ⅱ型骨折为不稳定骨折，椎体移位大于3mm，伴有成角。Ⅱa型骨折也属不稳定骨折，椎体成角明显，移位不明显。Ⅲ型骨折椎体明显移位和成角，伴有单侧或双侧小关节脱位。Starr[2]等发现一类骨折线不对称，其中一侧骨折累及椎体后下缘，骨折块移位压迫脊髓，牵引治疗没有复位作用，称为Ⅰa型骨折，需要开放复位内固定。过伸过屈侧位片用于鉴别Ⅰ型和Ⅱ型骨折，Ⅱ型骨折过屈位依位及成角均增大，Ⅱa型骨折则成角明显加大。螺旋CT重建用于诊断Ⅰa型骨折具有明显优势，CT还用于测量确定进钉点。骨折后稳定性与C2-3椎间盘，前纵韧带，后纵韧带的完整性有关。MRI观查C2~3椎间盘及前后纵韧带的损伤情况，指导手术治疗。

　　3.2后路内固定的选择     Ⅱ型及Ⅱa型骨折前纵韧带完整者，不应行前路手术[1]，后路手术可使骨折得到解剖复位并矫正局部后突被Judet 称为“恢复生理功能的手术”[5]。本组1例Ⅰ型骨折，MRI显示C2~3 椎间盘损伤，由于椎间盘自我修复能力差，成为C2~3 椎间不稳定的根源，应手术治疗[6]，行后路C2椎弓根螺钉固定。Ⅰa型由于一侧椎体后下缘骨折，移位压迫脊髓，牵引治疗牵引难以复位，建议开放复位C2椎弓根螺钉内固定。本组1例Ⅰa型骨折伴枢椎体骨折及脊髓半切损伤综合症，为维持枢椎的稳定性，行C1侧块C2椎弓根C3侧块钉板系统内固定[图1]。拉力螺钉技术可使 Hangman 骨折获得良好的即刻复位，通过骨块间加压恢复 C2-3节段的稳定性。其适应证应限于骨折可复位的病例。Ⅱ型及Ⅱa型骨折术中多能复位，故多采用C2椎弓根螺钉固定[图2]，对于成角移位明显或MRI显示C2~3 椎间盘及前后纵韧带损伤，采用C2椎弓根C3侧块钉板系统固定，通过枢椎椎弓根螺钉的提拉，C2-3间加压纠正成角及移位。Ⅲ型骨折由于移位明显，俯卧头颈前倾位难以复位，且常伴关节突骨折，枢椎椎弓根螺钉进钉困难，采用C1C3侧块钉板系统复位[图3]，根据术中情况再加C2椎弓根螺钉固定。本组2例采取该方法效果良好。对于术前伴有明显椎间盘及前后纵韧带损伤者，建议同时行C2-C3椎板间颗粒状植骨，预防后期椎间不稳。

　　3.3影响治疗的因素   保守治疗未达到解剖复位者，易导致残留颈枕痛、骨折复位不良及长期颈椎不稳，远期易发生迟发性C2-3鹅颈畸形[3]。前路手术治疗Ⅱ型及Ⅱa型骨折损伤了尚完整的前纵韧带，损失了C2-3 椎间盘，不能保正椎弓根原位愈合，出现后突畸形[7] ，后路枢椎椎弓根螺钉固定保留了C2C3椎间运动。Ⅲ型骨折合并关节突交锁前路手术治疗难以复位，需要后路手术。C1-C3钉板系统通过预弯钢板顶压C2椎弓及对寰椎的提拉作用或增加枢椎椎弓根螺钉的加压，达到解剖复位，坚强固定，且能维持良好的颈椎生理弧度。即使C2椎弓变异，C1-C3钉板系统固定仍是安全有效的。术后半年取出内固定，头颈旋转功能良好。良好的手术技巧，熟练的局部解剖，术前CT测量进钉点及进钉角度，是后路手术的必要保障。