[摘要]  目的：探讨采用Y形钢板内固定治疗肱骨髁部骨折的疗效。 方法  本组12例肱骨髁部骨折，按AO\\ASIF分类法：A3型0例，C1型2例，C2型4例，C3型6例，均采用Y形钢板内固定手术治疗。结果：随访11~30个月，按改良Cassebaum评价，优6例，良4例，可2例，优良率88％,结论 应用Y形钢板内固定治疗肱骨髁部骨折是一种较好的方法，可取得满意疗效。

　　肱骨髁部骨折是指肱骨远端内外髁上方2CM以内的骨折。为一种常见的骨折。多发于青壮年，常为高能损伤所致，处理较为困难，尤其是C2-C3型肱骨髁间骨折复位较为困难。近年来，随着骨科技术的发展，内固定材料的不断更新，手术治疗肱骨髁部骨折渐成趋势。笔者自2005年以来应用Y形钛板治疗肱骨髁间骨折12例，取得满意的治疗效果。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组12例，男7例，女5例，年龄19-45岁，平均34岁，3例为开放性，余皆为闭合性骨折。致伤原因：车祸伤7例。，坠落伤5例，合并尺神经损伤  8例。均于伤后8~48小时内手术治疗。骨折按AO\\ASIF分类法[1],C1型2例，C2型4例，C3型6例。

　　1.2 手术方法

　　臂丛或全麻，侧卧位，患肢在上，取肘后正中纵形切口，在鹰嘴处略偏向外侧呈”S”形切口，切开皮肤，皮下组织及筋膜，向两侧游离皮瓣至内、外上髁，在尺侧腕屈肌间找到尺神经，游离并用橡皮膜保护尺神经，而后显露骨折部，3例采用肱三头肌舌形瓣显露，9例采用尺骨鹰嘴截骨入路显露骨折对C1型骨折将骨折解剖复位，克氏针临时固定，而后Y形板固定。对髁间骨折先将内、外髁整复，克氏针串接固定，使髁间骨折变为髁上骨折，而后将内、外髁嵴部与髁上部整复，克氏针临时固定；游离移位的小骨块归位或充填骨缺损处，注意维持正常10度左右的提携角和45度的前倾角，C3型要注意维持肱骨滑车的宽度，尽量解剖复位。C臂透视骨折位线良好后，两髁间由外向内拧入1枚5CM空心拉力螺钉或4MM松质骨螺钉固定，然后将“Y”形板倒贴附于肱骨远端背侧；固定干骺端和肱骨内、外髁，酌情拔除克氏针，将尺神经归于原位或前置（8例尺神经的损伤者全部探查前移），放置橡皮片引流，缝合皮肤各层。

　　1.3 术后处理

　　放置引流24小时，术后即开始握拳伸指肌肉收缩活动，行轻柔的主动与被动活动。

　　1.4 结果

　　本组患者全部随访，时间2~10个月，平均6个月，骨折均愈合，无骨化性肌炎，迟发性尺神经炎，内固定失败等并发症发生，按改良Cassebaum评分系统（优：伸肘15度；屈肘130度，肘关节无症状；良：伸肘30度；屈肘120度，肘关节或有主观症状；可：伸肘40度，屈肘90~120度，肘关节有症状；差：伸肘40度，屈肘〈90度）。疗效：优10例，良1例，可1例，差0例，优良率96％，疗效满意。

　　2  讨论

　　2.1 手术的必要性及时机的选择

　　肱骨远端冠状面骨质薄，前后分别有冠状窝和鹰嘴窝，因而此部位骨折粉碎程度重，而治疗困难；尤其是髁间粉碎性骨折，由于碎骨块大小不一，常出现旋转、分离移位，治疗上较为棘手；如复位及固定不良，后期将严重影响肘关节的结构及功能，只有恢复肱骨远端关节面的完整，重建内外侧柱和滑车构成的等边三角形，才能恢复关节的内在稳定，为功能的恢复创造条件。手术复位，坚强固定，以满足术后早期功能锻炼的需要，最大限度地恢复肘关节功能，降低致残率[2]。手术时间越早越好，手术应尽可能在6~8小时内施行，避免患肢肿胀，甚至水泡形成延缓手术时机，本组病例部分采用急诊手术治疗，减少了患者的痛苦和手术难度，缩短了住院时间。

　　2.2 手术入路的选择

　　肱三头肌“舌”瓣翻开显露，虽然可避免鹰嘴截骨但对肱三头肌损伤大而且显露不充分，难以正确复位与可靠内固定，制动时间长，不利于关节早期活动。尺骨鹰嘴截骨入路具有肱骨远端显露充分，有利于粉碎骨折的直视下整复与固定。由于采用特定的截骨及固定方式，其固定强度高于腱缝合张力，能承受关节早期的活动，防止关节僵硬，有利于关节功能恢复。因此，笔者认为鹰嘴截骨入路是肱骨髁间骨折内固定的理想入路。

　　2.3内固定材料的选择

　　肱骨髁间骨折内固定方法很多，常用的内固定材料有克氏针，张力带拉力螺钉，双钢板[3]等。传统的克氏针固定存在固定不牢，针游走，稳定性差，术后不能早期功能锻炼，后期导致关节纤维化和关节强直等并发症发生，使肘关节功能受限[4]。单一拉力螺钉对髁上骨折固定难，稳定性差；AO双钢板对外侧及内侧分别放置一块重建钢板及1/3管形钢板，对内侧髁显露较大，损伤重，易损伤尺神经，且双钢板螺丝钉易出现“打架”现象。作者采用Y形板治疗肱骨髁部骨折，则避免上述不足，于后侧入路，置板简便，明显缩短了手术时间，减少了软组织损伤，有利于肘关节功能的恢复。钛合金钢板生物相容性好，可随意塑形，适应肱骨远端的形态，贴附好；Y形板对称性设计有利于肱骨内侧髁的应力均匀分布，抗扭转能力强，钢板孔距小，较AO双钢板在干骺端能放置更多的螺钉，Fornasieri等试验发现：前屈实验中Y形钢板和内外侧双钢板明显优于单纯的外侧钢板；后伸实验中Y形钢板和外侧钢板均稍差于内外侧双钢板，但差异无显著性；抗扭转实验中Y形钢板和内外双钢板明显优于外侧钢板，且Y形钢板稍优于双钢板。因此，Y形钢板固定肱骨髁上，髁间骨折能提供足够的稳定性使髁间、髁上直至肱骨干固定为一个整体，起到坚强固定的效果。从而可早期进行肘关节功能损伤，以利其功能早期恢复。

　　2.4 注意事项

　　手术暴露时要注意保护尺神经，手术完毕后要根据钢板与神经之间的情况回置或前移尺神经，避免发生尺神经炎。凡术前有尺神经损伤症状，术中探查尺神经有挫伤者，术后皆前移尺神经，以利尺神经恢复。本组病例中2例尺神经损伤者术后尺神经常规前置，皆于3个月内恢复。手术时要注意恢复肱骨下段的前倾角及提携角，注意维持肱骨滑车的宽度，特别对C3型骨折，去除影响固定的关节内小骨块，可用自体髂骨块来填充遗留的缺损，并用尺骨滑车切迹的宽度来间接衡量肱骨滑车的复位情况，手术应轻柔，尽量减少软组织的剥离，避免后期关节周围形成纤维化造成肘关节挛缩。早期功能锻炼应适当，可采取主动活动为主，被动活动为辅，以屈肘为主，伸肘为辅，兼顾前臂旋转的方针。强行伸屈和用力活动可引起出血、纤维化，增加对关节的刺激，使关节活动受限。