特殊类型的尿路感染

　　(一)无症状菌尿

　　1、定义：

　　无症状菌尿又称无症状尿路感染，即尿标本中分离出一定量的细菌，而患者无任何尿路感染的症状或体征。无症状菌尿的诊断标准为：对无症状女性患者或留置尿路导管的患者。尿培养细菌菌落计数≥105 CFU/ml;男性患者清洁尿标本培养出1种菌株菌落计数≥103 CFU/ml：男性或女性患者的导尿标本，1次菌落计数≥102 CFU/ml。

　　2、患病率：

　　健康的绝经前女性无症状菌尿的患病率为1.0％-5.0％。妊娠期女性为1.9％-9.5％，绝经后女性(50～70岁)为2.8％-8.6％，糖尿病人群女性为9.0％-27.0％，男性为0.7％-1.0％，社区老年女性>15.0％，社区老年男性为3.6％-19.0％，长期护理的老年女性为25.0％-50.0％，男性为15.0％-40.0％，对脊髓损伤人群，间断导尿管导尿者为23.0％-89.0％.括约肌切开术后者为57.0％，血液透析人群为28.0％，短期留置导尿管者为9.0％-23.0％，长期留置导尿管者达100.0％。

　　3、无症状菌尿和脓尿的关系：

　　无症状菌尿患者同时伴发脓尿的发生率从年轻女性的30％至留置尿路导管患者的100％。需要指出的是，脓尿不是应用抗菌药物的指征。

　　4、治疗

　　(1)不需要筛查和治疗的情况有：绝经前、未孕女性、糖尿病女性、老年人、脊髓损伤的患者、留置导尿管的病人和儿童的无症状菌尿。

　　(2)需要筛查和治疗的情况：

　　①妊娠期女性：无症状菌尿是首个被明确的与围产期不良结局密切相关的亚临床感染之一。无症状菌尿的孕妇产出早产儿或低体重儿的概率是没有菌尿的女性的20-30倍。建议在妊娠前3个月每月均行一次尿培养检查。怀孕期间治疗无症状性菌尿可使孕妇继发肾盂肾炎的风险从20％-35％降低到1％-4％，也能改善胎儿的状况，减少产出低体重儿和早产儿的概率。患有无症状菌尿或有症状尿路感染的孕妇应该接受口服抗菌药物治疗并定期复查。抗菌药物的选择及疗程包括：阿莫西林500mg口服，每8小时1次，3-5 d;阿莫西林一克拉维酸钾500 mg口服，每12小时1次，3-5 d;头孢氨苄500 mg口服，每8小时1次，3-5 d或磷霉素氨丁三醇3g口服，单剂治疗。

　　②需要泌尿道手术操作的患者：此类患者术中有黏膜破溃、细菌入血出现菌血症的风险，需要进行筛查和治疗。以前列腺增生为例，术前的无症状菌尿如果不被控制，经尿道前列腺电切术后出现菌血症的概率高达60％，有6％-10％的患者会出现尿源性脓毒血症。，而术前适当的抗菌药物治疗可以大大减少这些感染性并发症的发生概率。具体抗菌药物的应用应参照药敏试验结果。应用方案：术前1 d或手术前即刻应用均可，术后如果未留置尿路导管可以不再使用，如果仍有导尿管留置，术后直至导尿管拔除方可停用抗菌药物。

　　(二)反复发作性尿路感染

　　反复发作性尿路感染(recurrent urinary tract infections，RUTI)必须符合：尿路感染6个月内发作≥2次，或1年内发作≥3次ml。即使对于尿路解剖和功能正常的健康成年女性，RUTIs也是很常见，约27％的泌尿系感染患者可在6个月之内发生再次泌尿系感染，而6个月内3％的患者感染可超过3次。

　　1、分类

　　(1)细菌持续存在：由同一种细菌引起.并且在较短的期间内再次复发，患者在使用敏感性抗菌药物治疗2周后，尿中仍可培养出同种细菌即可诊断。这种情况常见于合并泌尿系统解剖或功能异常.属于复杂性尿路感染。

　　(2)再感染：是指患者由不同种类的微生物引起的再次感染。患者属于非复杂性尿路感染，感染的原因是自身抵抗力低下出现的新的感染而不是首次感染治疗的失败。

　　2、诊断：

　　诊断反复发作尿路感染最为重要的是其发病的次数必须满足诊断标准。发作时的症状、体征和实验室检查均与二般尿路感染类似。影像学检查主要包括腹部x线平片、静脉尿路造影、膀胱尿道造影、泌尿系B超、CT、MRI等。其目的是发现泌尿系统可能存在的解剖结构异常和/或合并疾病。女性患者要行妇科检查，排除妇科畸形及妇科生殖道感染等疾病。

　　3、治疗：

　　应区分患者是细菌持续存在还是再感染，如果是细菌持续存在，则患者多为复杂性尿路感染，参照复杂性尿路感染治疗原则，采取外科手术方式去除或治疗感染灶并给予相应的抗菌药物治疗：再感染患者，通常尿路解剖和功能是正常的，治疗主要分为以下两个方面。

　　(1)急性发作期的治疗：同急性非复杂性膀胱炎的抗菌药物短程疗法。

　　(2)发作间期的预防：

　　①行为治疗，包括多饮水、性生活后排尿、排便后从前向后擦肛门等;

　　②使用OM一89(Uro.Vaxom@)疫苗(大肠埃希菌溶解物)治疗可以明显减少疾病反复发作，但国内目前尚无此药物;

　　③植物药预防，主要指通过口服蔓越莓制品减少尿路感染复发，疗效有争议;

　　④低剂量、长疗程抗菌药物治疗：在急性发作治疗后1～2周，尿培养阴性后可以开始此抗菌药物预防疗法。持续预防性使用抗菌药物、性交后2h内单次使用抗菌药物可预防尿路感染的反复发作。用药方案包括：甲氧苄移磺胺甲恶唑(TMP/SMX)40-200 mg口服，每24小时或48小时1次.甲氧苄氨嘧啶100mg口服，每24小时2次，头孢氨苄125-250mg口服，每日1次，头孢克洛250mg口服，每24小时1次，呋喃妥因50-100mg口服，每24小时1次或磷霉素氨丁三醇3g口服，每10天1次，以上所有药物疗程为长期服用3-6个月。另一种方案是性生活后单次服用，包括：TMP/SMX 40-200mg口服，环丙沙星125mg口服。头孢氨苄250mg口服.诺氟沙星200mg口服.氧氟沙星100mg口服或呋喃妥因50-100mg口服或磷霉素氨丁三醇3g口服。

　　(三)泌尿生殖系真菌感染

　　念珠菌属是原发性累及泌尿生殖道最常见的真菌，其中白色念珠菌是最常见的医院内真菌尿路感染病原体。在美国，念珠菌属在院内获得性菌血症病因中占第4位，病死率高达40％，为所有菌血症中病死率之首。危险因素和诱因主要有糖尿病、肾移植、高龄、尿路有创操作、女性性生活、伴随细菌尿、长期住院、先天性尿路畸形或结构异常、住ICU病房、广谱抗菌药物的使用、尿路内置导管、膀胱功能障碍、尿路梗阻性疾病、肾结石等。

　　1、临床评估：膀胱和前列腺真菌感染多无症状，仅4％的患者会出现尿频、排尿困难、血尿等症状，膀胱镜检查可发现膀胱壁白色斑片、黏膜水肿和红色斑点等;肾脏是念珠菌血症侵犯的主要靶器官。肾脏念珠菌感染表现为肾盂肾炎的症状，有腰部疼痛和发热，并可能产生输尿管梗阻，形成念珠菌感染性肾周脓肿或脓肾等。

　　念珠菌尿的诊断主要依据尿液真菌涂片及尿液真菌培养，但标本易污染。B超和CT检查有可能发现集合系统的真菌感染相关变化.并对尿路梗阻进行评估。

　　2、治疗

　　(1)抗菌治疗原则及常用抗菌药物

　　①无症状念珠菌尿的治疗：同无症状菌尿。

　　②有症状念珠菌尿均需要接受治疗H引，需要参照标本培养结果和药敏试验结果选择药物。

　　a、膀胱炎和肾盂肾炎：氟康唑40 mg口服，每天1次，2-4周;氟胞嘧啶25mg/kg口服，每天4次，7-10d;两性霉素B 0.3-1.0mg/kg，静脉滴注，每天1次，1周。服用免疫抑制剂患者需适当延长治疗疗程。两性霉素B膀胱冲洗(5-7d)对氟康唑耐药的念珠菌属有效，可有效清除念珠菌尿，但很快复发。

　　b、前列腺炎和睾丸附睾炎：氟康唑400mg口服，每天1次，4周;有脓肿形成需进行外科引流。

　　c、真菌球：氟康唑400mg口服，每天1次.2-4周;氟胞嘧啶25 mg/kg，口服，每天4次，2-4周：两性霉素B 0.3-1.0mg/kg，静脉滴注，每天1次，1-7d;结合外科引流。

　　d、多数光滑念珠菌和克柔念珠菌对氟康唑敏感性低，推荐两性霉素B治疗;有肾功能不全患者需根据肾小球滤过率和肌酐清除率调整抗真菌药物剂量，氟康唑可经常规血透清除，需血透后给药或追加剂量，两性霉素B不被血透清除。

　　(2)手术及外科干预：留置导尿管或肾脏输尿管内支架管患者予以拔除或更换新的导尿管和内支架管，需永久性尿流改道者选择耻骨上膀胱穿刺造瘘;B超及cT等影像学检查明确有泌尿系梗阻性疾病需手术治疗解除梗阻者，有真菌球或局部脓肿形成需手术引流;有先天性畸形或结构异常在感染控制后进行手术矫形。