2005年前的10月，医院某科主任电话我，他的亲戚体检发现右肾结石，要我给看看。

　　他说的亲戚其实是他儿子的女朋友的妈妈，准亲家，50岁的公务员，姓张，老唐翌日一早带她到病房来的时候，她留给我的印象很好，有谦逊及优雅的微笑。

　　所谓40不惑50而知天命，50岁对于一个女人来说是个很敏感的年龄，外貌上的年华已逝，临近更年期或者已过更年期，在家里，老公和孩子嫌你唠叨，在单位，领导和同事嫌你迟钝，对镜梳妆，镜里映出一张枯黄的脸，花白的头发及脸上细碎的皱纹时刻提醒着岁月的无情，激素分泌的变化有时还显得你很神经质，用专业术语来解释，称为围绝经期综合征，自主神经功能紊乱伴有神经、心理症状的症候群，要么兴奋要么抑郁。

　　有经验的医生会从50岁女病人的举手投足中作出简单判断，该病人是否合并围绝经期综合征?如果有，医患沟通时绝对注意措辞，因为这群病人容易产生医患纠纷。

　　她的微笑感染了我，一看就知道温婉贤淑、知书达理，我亲切的叫她张姐。

　　她的右肾结石是体检时意外发现的，泌尿系彩超提示结石位于肾盂，约2.5×3.0cm，伴轻度肾盂积水，没有腰痛、血尿等任何症状。

　　张姐问：“为什么我会长肾结石呢?”

　　我告诉她：肾结石的形成原因非常复杂，有四个方面，外界环境、个体因素、泌尿系统因素、尿液的成石因素。外界环境由自然环境和社会环境组成，地理位置及气候条件属于自然环境，经济水平及饮食文化属于社会环境;个体因素指的是种族及遗传、代谢性疾病等;泌尿系统因素包括肾损伤、泌尿系梗阻、感染、异物等，上述因素最终导致尿液成分变化，导致肾结石产生。

　　马上要上手术台了，我匆匆开了一张入院证，叮嘱张姐：“你的结石不小了，结石继续长大会引发肾功能的进一步损害。”

　　一个星期以后，张姐来住院了。

　　按部就班的行各项检查，张姐好奇，几乎每一项检查的意义都要追问，耐心解释能够消除她心中的疑问。

　　血常规、尿常规、大便常规(三大常规)是住院病人必须进行的检查，血液分析、尿液分析有助于对结石成因作一个粗浅判断，是否合并尿PH值异常?是否合并高钙血症?甲状腺功能检查有助于排除代谢性疾病;泌尿系平片加静脉肾盂照影有助于判断结石大小及分肾功能(左、右侧肾功能)，是诊断泌尿系结石的金标准;至于螺旋CT平扫，更能检测出其它影像学检查遗漏到的细小结石，准确率在95％以上。

　　即使作了这么多检查，肾结石的种类及成分依然不能肯定，肾结石由基质、晶体组成，晶体占了其中的97％，按照晶体的成分将肾结石分为含钙结石、感染性结石、尿酸结石、胱氨酸结石四大类型。

　　含钙结石占了肾结石病人的80％，感染性结石、尿酸结石大抵各占了10％，手术后对取出的结石进行结石成分分析，以明确结石的性质，为预防结石复发可以提供重要依据。

　　两天之后，所有的检查完毕，张姐没有合并其它疾病，诊断为右侧肾盂结石伴肾盂轻度积水，结石成分不详。

　　采用什么治疗方法呢?

　　体外冲击波碎石(ESWL)首当其冲的被排除，对于直径0.7-2.0cm的肾结石，并且不合并肾积水和感染者，ESWL是一线治疗，张姐结石太大，2.5×3.0cm了。

　　开刀，用我做了十余年、早已驾轻就熟的肾盂切开取石术无疑最保险，缺点是伤口大，病人术后恢复时间长。

　　其实最佳手术方式是经皮肾镜取石(PCNL)，就是在腰部做一个小切口(0.5-1.0cm)，人工建立一个操作通道，通过钬激光或气压弹道击碎并取出结石。

　　可是，这手术我没有做过。

　　2004年，我去昆明参加了中华医学会泌尿外科分会组织的为期一周的PCNL学习班，之后在全国数家顶尖级医院的泌尿外科全程观摩了十余台PCNL手术，对这个手术跃跃欲试很久了，张姐的身体条件太适合做这个手术，单一肾盂结石、身材中等、无合并疾病，要不要试试?

　　假如建立操作通道成功，接下来就容易了，就算不成功，当机立断改为开刀也来得及。

　　也许我在选择手术方式的时候有那么一点私心杂念，成功以后，会大大鼓舞我作泌尿外科医生的信心，一鼓作气再做几台，年底还可以申请医院开展新技术新业务奖励。

　　定了，手术方式采取PCNL。

　　手术前一天，在医生办公室很慎重的与张姐、张姐的丈夫及女儿进行术前谈话。

　　张姐的丈夫也是公务员，典型的成都耙耳朵(妻管严)，据他们的女儿爆料，她家是母系氏族，她妈是家里的绝对核心，但凡大事小事，通通由她妈作主，她妈不在时由她作主，当然，涉及到国足冲出亚洲走向世界或者SARS世纪瘟疫肆虐神州大地等通天大事，还是她爸说了算。

　　之后在张姐长达八个月的住院时间里，我甚至都没有记住张姐的丈夫的名字，张姐的丈夫性格极其温和，他觉得钱放在张姐那里是最方便的，比存银行好，他的开销小，每次问张姐要钱都十块二十块，银行去取十块二十块的显得寒碜，ATM机又取不出来零钱。

　　一番寒暄活跃了气氛，我开始向他们交待术中、术后可能出现的各种并发症。

　　肾穿刺不成功，不能建立有效的操作通道，即使建立了通道，肾实质出血，改行开刀可能;临近脏器损伤;肾盂穿孔;术中大量冲水造成稀释性低钠血症;术后感染及肾周积脓;结石不能取尽，需再次手术等。

　　张姐的丈夫听得汗毛竖起，忍不住打断我的话：“有没有保险系数更高的手术?”

　　“有，就是开刀。”

　　张姐倒是神情自若：“下医生，你以前做过这手术么?”

　　我坦白：“是我的第一次，但我很有把握。”

　　张姐的女儿立即对我翻脸了：“你想拿我妈做试验啊?真是变态!”

　　空气有些凝固，突然忆起余华的一篇小说，描绘一位伤春悲秋的女人，食一条鱼，剩下的鱼骨完整得像一具标本，余华的本意，是想通过细节的捕捉来渲染一种变态，心思愈缜密，便愈是危机四伏。在数家顶尖级医院里的观摩学习，见识了教授们的缤纷演出，庖丁解牛般的精湛技术，宛若鱼的残骸，丝毫无损地摆在白色的瓷盘中，这是最优雅的“变态”，很情调、很品位、很有风度，我肯定也能做到，只是尚需时日而已。

　　我回答：“当然不是拿你妈做试验，虽然是第一次，我确实很有把握。”

　　张姐照例给我送来一抹熟悉的微笑：“你们都别争论了，我相信下医生，我签字。”

　　第二天早晨，不到六点我就起床了，简单洗漱，然后步行到医院，十月的成都秋意正浓，都说秋天萧瑟，但秋天也是硕果飘香、果实累累的收获季节，看着马路边快乐的舞着太极剑、扭着大秧歌的大姐姐们，我想对张姐说，虽然你也步入了人生的秋天，这个季节不正是人生最充实的时光么?

　　七点到病房，我去床旁看了还未被送进手术室的张姐，张姐关切地问我：“这么早就来了，是不是紧张啊?”

　　我自信满满：“我才不紧张，早到是为了手术的万无一失。”

　　张姐爽朗的笑：“那就等着白刀子进红刀子出了。”

　　八点半，手术准时开始。

　　第一步，先选择截石位(病人仰卧，双腿放置于腿架上，将臀部移到床边，能最大限度的暴露会阴，是泌尿外科最常用的体位之一)，为张姐在膀胱镜下留置F5号输尿管导管，作用是：向肾盂内逆向注水造成人工肾积水，使以前的积水变得更大，有利于经皮肾穿刺;注入造影剂使肾盂肾盏显影，指导X线引导穿刺针;手术中指导肾盂输尿管的位置;碎石过程中，防止结石进入输尿管，通过逆向加压注水，有利于碎石的排除。

　　第二步，改截石位为侧卧位，麻醉师行连续硬膜外麻醉。

　　第三步，改侧卧位为俯卧位，在B超或X线引导下在第12肋下经皮肾穿刺，穿刺成功后用扩张器鞘顺序扩张，顺利建立通道后，肾镜经过工作鞘找到结石，灌注泵一边注水一边就可以用钬激光碎石了。

　　当时的手术条件远没有现在优越，手术室没有帮助定位的B超，经皮肾穿刺依靠C形臂X线定位，C臂还是与骨科主任协调，让骨科手术室借给我们用一上午，我们都没有穿铅衣，张姐遭受多少射线照射，我们也遭受多少射线照射，话说手术团队的几个人都没有小孩呢，要是这手术以后持续不断的做下去，我们会持续不断的被射线照射，以后会不会男性不育?

　　那天的手术过程特别顺利，经皮肾穿刺及建立操作通道一气呵成，听着钬激光“噗噗噗”的碎石声，真有一见钟情的心动，亲爱的结石啊，如果我正好遇见你，没有翻山越岭，没有跋山涉水，只是刚巧遇见你。

　　一小时之后，张姐的肾盂结石全部取尽，放置双J管入输尿管作内支架及放置肾造瘘管体外引流，缝合皮肤伤口，手术终于结束了。

　　送张姐回手术室，张姐对我竖起了大拇指：“好样的!”

　　手术成功几何倍数的鼓舞了我的士气，隔了两天，我又为来自成都飞机公司的54岁的肾盂结石男病人做了一次PCNL手术，经过一如张姐一般的顺利。

　　术后第七天，我为张姐拨出了肾造瘘管，拆线、换药，张姐出院了，我叮嘱张姐：“你身体里还有一根管子没有拔呢，一月之后来医院拨除双J管。”

　　提起双J管，是我铭心刻骨的痛，双J管俗称“猪尾巴管”，两头软，蜷曲如猪尾巴，蜷曲部分卡在肾盂及膀胱，避免脱落，大多数肾及输尿管手术，术后需要放置双J管，以保证输尿管的畅通，防止输尿管粘连、梗阻，梗阻可造成肾盂积水及感染等诸多并发症。

　　2002年我做了一例输尿管良性肿瘤切除，病人是73岁的婆婆，出院时反复叮嘱婆婆记住一月后来医院拨除双J管，但是她忘记了，八个月之后在其它医院做B超检查发现体内还有管子，一家人兴师动众的来找我打官司了，我让她出示出院证，出院证是实习生写的，白纸黑字的出院医嘱里没有拔除双J管一项，我自知理亏，赶紧在膀胱镜检查室为婆婆拨双J管，拔出的双J管上因为放置太久，上面长了好多细小结石。

　　无论我怎样的巧舌如簧，赔偿是肯定的了，赔偿金额不多，18000元，我承担其中的30％，5400元，够我去泰国看一次人妖表演了，从此我对实习生三令五申：妈那个蛋，术后一月拔除双J管必须写在出院医嘱的第一条。现在没有这个顾虑了，都是数字化电子病历，绝对不会出错。

　　一月后，张姐严格遵守术后医嘱，来医院拔除了双J管，顺带还给我捎上了一箱苹果，连道感谢。

　　张姐拔出双J管的第二天，我飞回母校，到武汉同济医院参加一个为期一周的后腹腔镜手术学习班。

　　回成都后，主任告诉我，张姐因为发烧来泌尿外科门诊看了两次，尿液分析提示尿路感染，口服抗菌素效果欠佳，目前依然发烧，只是略有好转，已经做尿培养药物敏感试验。

　　再次见到张姐时，已经是拨除双J管后的第十天，我理所当然的认为是术后的正常并发症，根据尿培养的结果，选择头孢美唑静脉输液，发烧迅速得到了控制，接着行泌尿系彩超及泌尿系平片检查，右肾积水，与术前相比变化不大，没有残余结石。

　　可惜好景不长，停止输液才一天，张姐再次出现发烧，我马上安排张姐入院。入院后采取联合用药，连续输液十天，不幸的是，停药后依然发烧不止。

　　我心里隐隐有不祥之兆，全科讨论后安排输尿管镜检，镜检很无情的提示：输尿管开口及输尿管下段狭窄。

　　一直和颜悦色的张姐生气了：“你不是说你很有把握吗，怎么把我搞成现在这个样子?”

　　张姐的丈夫更是冷言冷语：“妈的，一个医生最大的失败不是没有病人信任他，而是信任他的病人觉得自己当初瞎了眼。”

　　我真的有些无助，想哭，有些哭是假的，就像背景音乐;有些苦是真的，哭出来了，是一口积食。可是我还是哭不出来，张姐目前的糟糕处境，需要我冷静的处理。

　　这次我联系了介入科，在CT下定位，为张姐作第二次手术，肾穿刺造瘘，引出黄白色脓液约100ml，倘若不及时穿刺造瘘，日益加重的梗阻兼感染会让右肾功能丢失。

　　直至今日，我由衷的感谢张姐及张姐的丈夫，除了偶尔的发发牢骚，没有对我进行人身攻击，让我能够保持清醒的头脑，继续将治疗进行下去。

　　穿刺造瘘一月后，决定为张姐做第三次手术，输尿管探查，情况比我想象的更加糟糕，输尿管下段长段狭窄，但没有预计的细小结石堆积，无奈只能作输尿管再植，术后我很坦诚而又忐忑向张姐及张姐的丈夫承认我的经验不足，应该在张姐出现发烧不久当机立断的重新留置双J管、加强预防感染等措施，也许不至于造成如此严重的后果。

　　这次张姐及张姐的丈夫、女儿不依不饶了，第一次手术是起点，第三次手术就是转折点了，以前和睦的医患关系不复存在，我成了他们眼中的罪人。

　　在张姐住院的八个月里，我查阅了大量的临床资料，并向国内多名泌尿外科教授求教，肾结石行PCNL术的病人，术后出现输尿管狭窄的比例大概为2％，与手术操作者无关，与病人本身的体质及身体的合并疾病有关。

　　我尝试向张姐解释，换来的却是反唇相讥：“你不是说你很有信心吗?”

　　是啊，当初为什么要对张姐用那么肯定的口吻呢?换位思考，假如我是病人，我也不会接受反复三次手术的糟糕结果。

　　那段日子对我是一种煎熬，甚至一度害怕上班，站在手术台上也失去了以前的自信，每天查房时面对张姐幽怨的眼神，盼望白天赶快过去，也许只有夜晚一床温暖的棉被和一个好梦，才能够慰藉每天的不如意。

　　医患交流时，切忌使用肯定语气，诊疗过程充满了未知，学会合理运用模糊词汇是医生必须具备的能力。

　　这并不是一起医疗事故，为了早日息事宁人及恢复科室的正常秩序，张姐索赔成功，医院最终赔偿20万。

　　我并不是个坚强的人，虽说日出东海落西山，愁也一天喜也一天;遇事不钻牛角尖，人也舒坦心也舒坦。但相当长的时间里我就没有舒坦过，我审视自己从事的职业，又没有赚多少钱，需要那么拼命么?

　　医院有医疗事故鉴定委员会，委员会的专家在听完主管医生的陈述之后，投票决定该医生是否为这起“医疗事故”负责，专家来自于医院的不同科室，颇有点“乔太守乱点鸳鸯谱”一般的黑色幽默，考虑到是我的第一例也是医院的第一例PCNL手术，而且绝对不是医疗事故，我以微弱多数胜出，没有要我个人进行赔偿。

　　院长亲切的怕打我的肩：“别沮丧，人在河边走，难免不湿鞋，继续努力。”

　　泌尿外科的PCNL手术叫停了差不多一年，明察秋毫的院长很快为科室购买了更好的先进设备，重整旗鼓的PCNL手术在一帮年轻博士的鼓捣下高歌猛进，对可能出现的严重并发症作了更周全的预防，再没有出过一起医疗纠纷。

　　作为医院开展PCNL手术的先行者，我感觉很委屈很悲壮，在一个已经拆了的酒吧，举办一场不存在的演出，唱一首从未被写出的歌，纪念一个快死心的人。

　　肾结石的诊断及治疗原则从此在我心中愈是根深蒂固。

　　肾结石是泌尿外科的常见疾病，差不多占了住院病人的三分之一，肾结石的临床表现多样，最常见的症状是腰痛和血尿，部分病人因为尿里排出了结石来就诊，为数不少的病人没有任何症状，只在体检时偶然发现。

　　40％-50％的病人有腰痛症状，发生的原因是结石造成肾盂梗阻，腰部酸胀、钝痛，结石移动造成肾盂输尿管连接部或输尿管急性梗阻，可发展为肾绞痛，肾绞痛是刀割一样的疼痛，常合并恶心、呕吐、血压下降、低热等症状，急诊外科经常见到此类病人，肾绞痛持续数分钟或数小时，对症治疗后获得缓解，部分病人可以自行缓解，缓解后毫无症状，肾绞痛也可呈间歇性发作，部分病人疼痛呈持续性，伴阵发性加重。

　　血尿常常在腰痛后发生，血尿产生的原因是结石移动或病人剧烈活动导致结石刺伤肾盂粘膜，约80％的病人出现血尿，但大多是镜下血尿，医生通常通过尿液分析结果来粗略判断是否为泌尿系结石?

　　肾结石病人来医院就诊，医生会根据病人的病史、症状、体征安排相应的检查，一般首先选择泌尿系B超及尿液分许。

　　泌尿系B超具有简便、快捷、经济、无创的优点，能够发现2mm以上的肾结石，结石在B超上表现为肾脏集合系统的强回声光团伴声影，伴或不伴肾盂肾盏扩张(肾积水)。B超检查的不足之处是对输尿管结石的诊断存在盲区，对肾功能的判断不够精确，对肾脏是钙化灶或是结石的诊断存在一定困难。

　　特别需要提醒的是，B超检查需要病人膀胱处于充盈状态，也就是涨尿，方便肾、输尿管、膀胱的成像，在医生出具检查单之后，先涨尿作B超检查，再去作尿液分析，可以节省看病时间及提高看病效率。

　　门诊偶尔会遇到蛮不讲理的病人，年轻男性，右侧腰痛，体检肾区及输尿管上段走行区叩痛，高度怀疑肾结石，他说话结巴，我建议他作泌尿系彩超及尿液分析，他说：你开…开…开，以为他叫我速开检查单，刚打印出检查单，他的后半截话出来了：“开什么玩笑，又想过度医疗啊?”我只有让他先作尿液分析，提示血尿，非作彩超不可，叮嘱他涨尿，他一下就火了：“球，我才把尿屙了，你又喊我涨起，医德有问题。”我没有多作申辩，用我的目光如炬迫使他羞愧不已，门诊下班了他的彩超结果还没有回来，我固执的等了他半个多小时，他拿着确诊为肾结石的报告单，对着我鞠躬：“医生，对不起。”

　　有位右侧腰痛合并右上腹部疼痛的中年男性病人，工人，估计平时大大咧咧惯了，看病也粗话连篇。我出具了彩超检查的单子，因为肾结石的放射痛也可能延伸到腹部，为了与结石性胆囊炎等胆道疾病相鉴别，在泌尿系检查的同时也扫描一下肝胆胰脾。他突然冒了句耳熟能详的川骂：“锤子(男性生殖器的意思)。”尔后觉得不妥，怯怯的问：“两个系统的彩超合到一起做得多少钱啊?”我把眼光投向别处，悠悠的回答：“两个锤子。”

　　两项最基本的检查多能了解是否存在结石、结石的位置、数量、大小、形态，是否合并肾盂积水，是否合并尿路感染，医生根据每一个病人的具体情况选择最适合的方式，或观察等待;或体外冲击波碎石;或住院行手术治疗。

　　通常认为直径小于0.3cm，无积水、无泌尿系梗阻、无症状的肾结石在临床上叫做“无意义结石”，患者不一定要取石，6-12个月查一次B超或X光，观察一两年，若无变化即不会对生活造成影响，多喝水、多运动，帮助结石自然排泄出来，这是最好的方式。

　　体外冲击波碎石(ESWL)起始于二十世纪八十年代，为肾结石的治疗带来了革命性的变化，其原理是将液电、压电、超声、电磁波等能量，汇聚到一个焦点上，打击结石，实现不开刀治疗肾结石的目的，曾经ESWL几乎用于全部肾结石，包括巨大的鹿角形肾结石，逐渐发现了ESWL的各种并发症，譬如肾被膜下血肿、肾破裂、肾萎缩、碎下的石头在输尿管内形成一个长长的石街、肾积脓等，20多年来，随着临床经验积累及碎石机技术的发展，第三代碎石机实现了多功能化，具备X线及B超双重定位方式，更安全、更灵巧、创伤极小、门诊便可进行，随做随走，同时对ESWL的适应症要求得更严格。

　　对直径0.7-2.0cm的各种成分的肾结石，并且不合并肾积水和感染者，ESWL可以作为首选治疗，对直径>2.0cm的结石，ESWL虽然也可以成功碎石，但存在治疗次数多、排石周期长、容易发生并发症等缺点，不作为首选治疗。

　　PCNL已经成为一种非常成熟的手术方式，各种肾结石都可经PCNL治疗，尤其是直径>2.0cm的肾结石，是首选治疗措施。