儿童银屑病的治疗

　　（一）儿童银屑病的特点

　　银屑病在儿童和青少年占4％的比例，几种临床类型包括寻常型、红皮病型、脓疱型在儿童中都有所表现。一般将儿童银屑病定义为 I 型，2％的病例在2岁前发病。先天性病例罕见，但多数患儿都有遗传史。

　　儿童银屑病的皮损在婴儿期常较局限，表现不典型。一般尿布区域是最初受累部位，表现为边界清晰的红色斑片，没有鳞屑，应与该部位发生的湿疹、刺激性皮炎、念珠菌感染、尿布皮炎等鉴别。部分尿布皮炎的儿童到成人后会发展为银屑病。

　　斑块型银屑病是儿童中最常见的类型，在肘膝关节伸侧对称分布，头皮是最易受累部位。儿童面部发病比成人多见，指甲点状凹陷的改变也较常见，也可有指甲分离以及过度角化，在18岁之前的青少年占7％-40％。 点滴型银屑病患儿通常伴有上呼吸道感染，咽试子培养以及血清链球菌抗体检测呈阳性，治疗呼吸道和皮肤感染，可以改善银屑病的病情。其转归大部分患儿会逐渐发展为慢性斑块型银屑病，也可以自然好转。

　　红皮病型、脓疱型银屑病儿童少见。脓疱表浅，可以局限也可以泛发。常伴有全身不适，发热以及食欲减退表现。脓疱型银屑病可以由感染、UVB照射、口服或局部应用糖皮质激素药物以及接种疫苗导致。许多泛发脓疱银屑病的婴幼儿没有寻常型银屑病的病史，但是30％有脂溢性或者尿布性皮炎的病史，应引起重视。

　　（二）治疗

　　1、消除致病和病情恶化因素链球菌感染与点滴型银屑病有关，患儿可源于呼吸道感染，也有继发于链球菌感染的肛周皮炎。Koebner现象在儿童点滴型银屑病较常见。多数损伤源自尿布部位的刺激。因此，感染及外伤因素可能导致病情的发展，故应尽量避免这些诱发因素。

　　2、局部治疗

　　（1）润肤剂

　　对病情轻微患儿，常规应用润肤剂，可以止痒和除去鳞屑，达到治疗目的。

　　（2）局部外用糖皮质激素

　　外用糖皮质激素治疗可以减少红斑和脱屑，尤其对于以瘙痒症状为主的患儿十分有效。这类药物广泛用于面部和头皮。此外，外用糖皮质激素治疗常与其他药物如卡泊三醇联合应用于稳定期银屑病患儿。一般认为局部外用小剂量的糖皮质激素可以避免快速耐药反应以及长期应用的后遗症如皮肤萎缩和毛细管扩张。但大面积使用强效糖皮质激素要考虑是否抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴。突然停药可能导致疾病的反弹，因此停药时应逐步减量。

　　（3）焦油类

　　焦油类是治疗儿童银屑病有效的药物。煤焦油最常用，鱼石脂和杜松油也常被使用。煤焦油刺激性较小, 一般不影响周围健康皮肤，可用于面部及肢体屈侧。

　　（4）蒽林

　　此类药物易刺激健康皮肤，不宜用于面部，身体屈侧及生殖器。在红皮病型或脓疱型银屑病中也不宜使用。蒽林适用较厚的斑块。使用时应在父母的监督下进行。要特别注意用一些油脂润滑剂保护周围健康皮肤。一般采用蒽林短程接触疗法行之有效，即每日应用小剂量（0.1到0.25％）30到45分钟，且浓度可以一周内增加至最大耐受浓度（2％到3％）。

　　（5）外用维生素D及其衍生物

　　与其他局部治疗比较，卡泊三醇用于儿童评价良好。在3～14岁儿童接受卡泊三醇（ug/g）一日两次，维持8周时间，银屑病皮损可以得到显著改善，PASI评分显著下降，血清钙水平没有受到影响。但在延长治疗时间时要注意观察维生素D水平。一般儿童应用卡泊三醇（50ug/g），对于6岁以上儿童最大剂量不超过50g/周，12岁以上儿童最大剂量不超过75g/周。

　　3、光疗法

　　儿童银屑病应用UVB照射通常每周3次，但是最初的剂量基于个人对于光敏感的程度评估的最小红斑量。以后逐步增加剂量。联合UVB和局部治疗，如煤焦油或者卡泊三醇能够很好耐受且在稳定期银屑病中有效。窄波UVB在儿童银屑病的应用由成人延伸而来，疗效肯定，致癌可能性较小。但应注意PUVA治疗不适宜于年龄较小的儿童。

　　4、系统治疗

　　最常用的系统治疗药物包括维A酸类，甲氨蝶呤和环孢素，这些药物一般仅用于脓疱型、红皮病型、关节病型或其他治疗方法无效的儿童银屑病患者，且必须让父母了解其治疗方法及可能出现的各种不良反应以及进行长期监测的必要性。

　　（1）维A酸类

　　阿维A（0.25～0.6mg/kg）为常用的药物选择，一般用于重症银屑病儿童，小剂量阿维A治疗红皮病型银屑病较脓疱型有效。治疗过程中监测血脂和肝酶水平很重要。最初需要每月复查，以后每3个月复查一次。一般儿童对口服维A酸类比成人更耐受。但维A酸类可能导致骨骺早熟闭合，建议每12-18个月进行一次骨扫描。

　　(2) 甲氨蝶呤

　　甲氨蝶呤对儿童患者的疗效和安全性目前尚未确定。一般用于3岁以上的儿童，在3～16岁儿童用于治疗红皮病型银屑病、脓疱型银屑病及关节型银屑病。耐受剂量为0.2 ～0.4mg/kg。若出现胃肠道不适，服用叶酸后可以改善。不良反应：与成人基本一致，应注意骨髓抑制，肝毒性的风险和药物总蓄积量。应测定基础全血计数、肝酶及肾功能并在整个治疗期间进行监测。此外，儿童使用时要注意有几种重要的与甲氨蝶呤相互作用的药物，如非类固醇类抗炎药，抗菌素复方新诺明，抗惊厥药苯妥英钠，儿童更应避免与解热镇痛类药物同时使用。

　　(3) 环孢素

　　环孢素治疗儿童银屑病的报道较少，仅少数泛发性脓疱型银屑病患儿用环孢素3mg/ (kg.d) 治疗，短期内取得较好疗效，但其长期疗效仍不确切。

　　5、注意事项

　　银屑病对儿童的影响因其年龄、性格、病情和药物的不良反应而异, 父母的态度、认知、行为与疾病的过程及严重程度密切相关。