1、简介

　　男性泌尿生殖道感染被认为是男性不育可以纠治的病因之一。本文按照WHO指南将尿道炎、前列腺炎、睾丸炎和附睾炎都划为男性附属性腺感染。可是，目前还缺乏明确的资料证实这些疾病对精子质量有负面影响。

　　2、尿道炎

　　性接触感染的尿道炎病原体有多种，最常见的有衣原体、支原体和淋球菌。非感染性的尿道炎病因有过敏反应、外伤和各种操作刺激。尿道分泌物和排尿困难是急性尿道炎最主要的症状。

　　诊断主要靠尿道涂片和初始尿分析，若尿道涂片发现每高倍视野（1000倍）超过4个粒细胞，或3ml初始尿沉渣涂片检查每高倍视野（400倍）超过15个粒细胞即能确诊。尿道炎时，对患者生育力的检查是不准确的，因为前尿道内充满了炎性物质使得精液分析结果受到干扰。

　　由于来自尿道内炎性物质对精液的污染，使得尿道炎对精液质量和生育力的影响还不明确。

　　性传播微生物是否对精子功能有损害还有争论，但它可以引起尿道狭窄或后尿道精阜处病变导致梗阻，引起射精障碍，从而会损害男性生育力。

　　性传播疾病的治疗可按照美国亚特兰大疾病控制和预防中心制定的指南进行。大多数患者在诊断时病原体并不明确，治疗是凭经验性的。可先给予单剂量氟喹诺酮，然后给予2周的强力霉素，这些治疗对淋球菌和支原体/衣原体均有效。

　　3、前列腺炎

　　前列腺炎是50岁以下男性最常见的泌尿科疾病，以往将前列腺炎分为4大类：

　　－急性细菌性前列腺炎和前列腺脓肿；

　　－慢性细菌性前列腺炎；

　　－非细菌性前列腺炎；

　　－前列腺痛。

　　1）分类

　　为了更好地定义和理解前列腺炎，美国国家糖尿病、消化及肾病研究院（NIDDK）推出了一种新的前列腺炎分类方法（表9）。

　　表9 NIDDK新前列腺炎分类标准

　　类别（新） 描述

　　? 急性细菌性前列腺炎 急性前列腺感染

　　Ⅱ慢性细菌性前列腺炎 前列腺的反复感染

　　Ⅲ慢性非细菌性前列腺炎 无感染证据的盆腔疼痛综合征

　　ⅢA炎性 精液、EPS、按摩后尿液有WBC

　　ⅢB非炎性 精液、EPS、按摩后尿液无WBC

　　Ⅳ无症状前列腺炎 无主观症状，因前列腺活检发现有炎症或在检查其它疾病时发现EPS或精液中有WBC

　　4、睾丸炎

　　睾丸发炎时，曲细精管内外充满着白细胞及其分泌物，导致小管硬化。炎症会引起疼痛和肿胀。慢性的曲细精管炎症会导致精子生成损害，从而使得精子的数量和质量都会下降。

　　一般认为睾丸炎可能是引起生精阻滞的重要原因之一，但它是可逆性的。睾丸炎会导致睾丸萎缩。

　　1）诊断

　　患有附睾睾丸炎的患者通常会有单侧的阴囊疼痛，诊断主要依靠病史和触诊。超声检查会发现睾丸肿胀、增大，它的超声特征可以排除其它疾病。精液分析包括白细胞分析会提示持续的炎症反应，大多数患者，尤其是急性附睾睾丸炎患者，精子计数和精子前向运动力会暂时下降，梗阻性无精子症是较罕见的并发症。腮腺炎并发的睾丸炎可能会引起双侧睾丸萎缩，从而导致睾丸性的无精子症。但发生肉芽肿性睾丸炎时，会出现精子结合自身抗体。

　　2）治疗

　　目前只针对急性细菌性附睾睾丸炎和特异性肉芽肿性睾丸炎制定了标准化的治疗方案（表10），有几种方案被认为可以改善炎症病变。遗憾的是目前还缺乏对皮质类固醇药物、非甾体止痛药如二氯芬酸、消炎痛和乙酰水杨酸等对男性生殖系统影响的评价。对于应用促性腺激素释放激素（GnRH）预防炎症对精子生成的损害还有待于进一步的临床实验证实。有报道证实，应用干扰素α－2b可以预防腮腺炎并发睾丸炎所导致的睾丸萎缩和无精子症。在治疗特发性的肉芽肿性睾丸炎，可以选择手术切除患侧睾丸。

　　表10附睾睾丸炎的治疗

　　状况 治疗

　　急性细菌性附睾睾丸炎

　　淋球菌性 四环素类药物

　　沙眼衣原体 四环素类药物

　　大肠杆菌 氟喹诺酮

　　腮腺炎并发睾丸炎 干扰素α－2b

　　非特异性的慢性附睾睾丸炎 甾体和非甾体类止痛药

　　肉芽肿性（特发性）睾丸炎 切除患侧睾丸

　　特异性的睾丸炎 根据相应疾病治疗

　　5、附睾炎

　　附睾炎通常会引起单侧、起病急剧的疼痛和肿胀，在大多数病例会同时影响到睾丸，称为附睾睾丸炎。在性活动活跃的35岁以下年轻患者，引起附睾炎的最常见病菌为沙眼衣原体或淋球菌。通过性接触传播的附睾炎通常会伴有尿道炎。非性接触传播的附睾炎通常与尿路感染有关，这类附睾炎多发生在35岁以上患者，他们最近有过尿道器械操作或尿道手术，或者有尿道畸形。

　　1)诊断

　　在急性附睾炎，炎症和肿胀通常开始于附睾尾部，然后向附睾其它部位和睾丸扩散。虽然通过性接触传播的附睾炎都会有冶游史，但它距离发病有的可能长达数月。附睾炎的致病菌可以通过尿道涂片和中段尿的革兰氏染色检查确定，淋病患者的尿道涂片会发现细胞内革兰氏阴性双球菌。尿道涂片中只有白细胞通常是非淋球菌尿道炎的表现，这些患者中约三分之二可分离出衣原体。

　　精液分析：精液分析包括白细胞分析可能会提示炎症的持续存在，大多数患者的精子数目和前向运动力会暂时下降，这可能与同侧并发的睾丸炎导致精子质量的损害有关。（表11）

　　表11急性附睾炎对精液参数的影响

　　作者 不良反应

　　密度 活力 形态 注释

　　Ludwig和Haselberger ＋ ＋ ＋ 22例患者中有19例为脓精症

　　Berger等 ＋

　　Weidner等 ＋ ＋ ＋ 70例患者中有3例为无精症

　　Haidl ＋ 慢性感染；巨噬细胞增多

　　Cooper等 附睾标志物降低：α－糖苷酶，左卡尼丁

　　双侧附睾炎处理不当会产生附睾管狭窄、精子数量减少、甚至无精子症，目前对于附睾炎所导致的无精子症有多少还不明确。

　　2）治疗

　　在培养结果出来之前就可以应用抗生素，附睾炎的治疗可以达到以下结果：

　　－感染微生物的清除；

　　－症状和体征的改善；

　　－预防扩散；

　　－减少不育或慢性疼痛等并发症。

　　明确或怀疑是由淋球菌或衣原体感染引起的附睾炎时，应建议其性伴侣检查和治疗。

　　6、结论

　　尿道炎和前列腺炎并不总是会导致生育力降低或不育，在大多数患者，一般的精液分析并不反映附属性腺感染和精子质量下降有明确的联系。另外，抗生素治疗通常只能消灭微生物，而对炎症改变并无帮助，也不能逆转功能缺陷和解剖异常。

　　7、推荐方案

　　DD急性尿道炎的大多数患者在诊断时病因并不明确，这时可以根据经验用药，可先给予单剂量氟喹诺酮，然后给予2周的强力霉素。该治疗对淋球菌和支原体或衣原体均有效。

　　DD只有抗生素治疗慢性细菌性前列腺炎被证实是有效的，它可以改善症状，消除微生物，降低泌尿生殖道的分泌物中的细胞和体液的炎性参数。

　　DD虽然抗生素治疗男性附属性腺感染可以改善精子质量，但并不总是可以改善怀孕率。

　　DD明确或怀疑是由淋球菌或衣原体感染引起的附睾炎时，应建议其性伴侣检查和治疗。