腰椎间盘突出症诊疗规范

　　【概述】

　　是因椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经，而引起以腰腿痛为主要表现的一种综合症，是腰腿痛最常见的原因之一。以L4－5、L5－S1间隙，发病率最高。属中医之腰痛、痹证范畴。

　　【病因】

　　一、  传统医学：

　　中医学认为：气血、经络与脏腑功能的失调和腰痛的发生有密切的关系，引发本病的原因是： l、外伤；2、劳损；3、肾气不足、精气衰微、筋脉失养；4、风、寒、湿、热之邪流注经络，使经络困阻，气滞血瘀，不通则痛。《灵枢?百病始生》：“是故虚邪之中人也……留而不去则传舍于输，在输之时，六经不通，四肢则肢节痛腰脊乃强。”《诸病源候论?腰脚疼痛候》：“肾气不足，受风邪之所为也，劳伤则肾虚，虚则受于风冷，风冷与正气交争，故腰脚痛。”

　　二、 现代医学：

　　1、 内因：①、 椎间盘先天发育异常。②、 椎间盘退变、髓核含水量减少，弹性和抗负荷能力减退。

　　2、 外因：①、 一次较重的外伤。②、 反复多次轻度外伤以及劳累等积累性损伤。③、寒冷刺激。

　　【病理变化】

　　l、 突出前期：髓核瘢痕样结缔组织，变性纤维环反复损伤、变薄、产生裂隙，病人可有腰部不适或疼痛，无放射性下肢痛。

　　2、 突出期：神经根发生急性创伤性炎症反应，充血、水肿、变粗和极度敏感。

　　3、 突出晚期：①、突出物纤维化、钙化。②、椎间盘整个变性，纤维环皱缩，椎体上下面骨质硬化，边缘骨质增生，形成骨赘。③、神经根发生粘连、变性、萎缩，其支配区运动、感觉丧失。④、黄韧带肥厚为继发病变。⑤、椎间关节退变与增生，因间盘突出后，椎间隙变窄，椎间关节代偿性负荷增加。⑥、继发性椎管狭窄。

　　【分类】

　　根据突出的方向和部位分类：

　　1、 旁侧型突出  突出物位于间盘的后外侧，压迫神经根，引起放射性腿痛。①、根肩型：突出物位于神经根的外前方（肩部），将神经根向后内侧挤压，脊柱多向健侧弯，向患侧突。②、根腑型：突出物位于神经根的内前方（腋部），将神经根向后外侧挤压脊柱多向患侧弯，向健侧突。③、根前型：突出物位于神经根的前方，将神经根向后侧挤压，脊柱生理前突消失，前后活动均受限，多无侧弯畸形。

　　2、 中央型突出  ①、正中央型：位于正中央，压迫两侧神经根和马尾神经。大小便功能障碍，鞍区感觉障碍。②、偏中央型：偏于一侧，主要压迫一侧神经根及马尾神经或两侧均受压，但一侧较轻，一侧较重。

　　【临床表现】

　　一、 症状与体征

　　1、 腰痛与放射性腿痛  特点：①、根性放射痛。②、疼痛与腹压有关。③、疼痛与活动、体位有明显关系。

　　2、 跛行 患肢不能正常迈步及负重，常需扶拐行走。

　　3、 腰肌痉挛、脊柱畸形和活动受限。

　　4、 棘突间旁侧压痛与放射痛。

　　5、 神经功能损害。

　　①、运动：受累神经所支配的肌肉发生萎缩。②、感觉：受累神经根分布区可出现感觉过敏、减退或消失。③、反射减弱或消失。

　　二、 常用检查方法及体征

　　1、 直腿抬高试验（lasegue 征）

　　2、 直腿抬高加强试验

　　3、 屈颈试验

　　三、 辅助检查

　　1、 X线检查：腰椎正侧位片

　　2、 CT

　　3、 MRI

　　【诊断】

　　参照94年国家中医药管理局出版的《中医病证诊断与疗效标准》执行：

　　1、 有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史，大部分患者在发病前有慢

　　2、 常发生于青壮年；

　　3、 腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重；

　　4、 脊柱侧弯，腰生理孤度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰部活动受

　　5、 下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩，直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱；

　　6、 X线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理曲度变直，病变椎间隙可变窄，相邻边缘有骨赘增生，CT或MRI检查可显示椎间盘突出(膨出)部位及突出(膨出)程度。

　　现代医学必须将症状、体征和影像资料结合一起考虑分析，确保三者一致。1、 侧别一致：绝大多数腰椎在影像上突出的侧别与症状和体征是一致的；2、 水平一致：CT示椎间盘突出的水平（间隙），受累神经与主诉区域和体征反映的病变神经是一致的；3、 程度一致：一般影像显示突出越大，临床表现体征越重，但不绝对，还受突出椎间盘和受压神经根的位置关系影响。广元市中医院老年病科张雄

　　【鉴别诊断】

　　1、 腰椎结核：下段腰椎结核病灶波及椎管或神经根，出现类似腰椎间盘突出症状，患者有乏力、低热等结核中毒症状，血沉加快，椎体破坏、椎间隙变窄及冷脓肿等。

　　2、 强直性脊柱炎：表现腰痛、腰背僵硬和腰部活动受限，X线检查可见骶髂关节间隙模糊、变窄和强直征象，脊柱周围韧带钙化，椎体呈竹节样改变，HLA-B27阳性。

　　3、 腰椎管内肿瘤：可有神经根、马尾综合征症状体征，少数出现单侧下肢症状，易与腰椎间盘突出症混淆，MRI检查可确诊。

　　4、 椎体肿瘤：腰椎是转移瘤好发部位，中老年患者出现剧烈腰背疼痛需引起注意。与腰椎间盘突出症不同，原发或继发性肿瘤均可发现椎体及附件发生溶骨性破坏，椎间隙常无变化。ECT显示核素异常浓聚，MRI可见低信号。

　　5、 骨质疏松症：可引起腰痛，发生病理性骨折者疼痛明显，其疼痛范围广泛，可涉及整个腰背部及双腿，严重者卧床不起。压迫脊髓或神经根可出现相应体征。X线、CT及骨密度检查可确诊。

　　6、 骶髂关节综合征：无明显放射痛，无肌力、感觉及反射改变，压痛点在骶髂关节，不在棘突旁。

　　7、 梨状肌综合征：臀部压痛、臀肌萎缩、梨状肌紧张、无棘突压痛。

　　8、 腰椎管狭窄：间歇性跛行、弯腰痛缓、症状多、体征少。

　　【中医证候分类】

　　参照94年国家中医药管理局出版的《中医病证诊断与疗效标准》执行：

　　1、 血瘀证：腰腿痛如针刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。

　　2、 寒湿证：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉。舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。

　　3、 湿热证：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。

　　4、 肝肾亏虚证：腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色恍白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳萎、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。

　　【治疗】

　　一、 保守治疗

　　1、 适应症：

　　①、 初次发作，或病程短者。

　　②、 病程较长，但症状体征较轻者。

　　③、 经影像学检查突出物较小。

　　④、 不能施行或不同意手术者。

　　2、方法：

　　①、 卧硬板床休息

　　②、 针刀闭合松解治疗  按“广元市中医院针刀治疗技术操作规程”对棘上、棘间、横突间肌、神经根外口及卡压的皮神经出口进行针刀闭合松解，每周1次，一般不超过3次。

　　③、 神经阻滞治疗

　　④、 在辩证使用通络腰腿痛胶囊等中药及中成药的基础上给予抗炎、止痛、营养神经等对症治疗。

　　⑤、 辩证使用针灸、推拿、局部药物透入及牵引等治疗，以求进一步松解粘连。

　　⑥、 急性期后予以桥式运动及飞燕式功能锻炼。

　　二、 手术治疗

　　1、 至少三个月的严格非手术治疗无效者。

　　2、 有不完全性截瘫症状者。

　　3、 合并脊柱严重滑脱者。

　　4、 其他原因不能进行非手术治疗者，但必须影像学上证实有明确的突出物压迫神经根。

　　【护理注意事项】

　　1、 观察生命基本体征特别是下肢感觉；

　　2、 注意刀口周围渗血、水肿、防感染；

　　3、 卧床休息3―5天，下床需佩戴腰围；

　　4、 后期加强腰脊肌锻炼预防复发。

　　【疗效评定】、

　　1、 治愈：原有症状消失，肌力、感觉正常，能参加正常劳动和工作。

　　2、 好转：原有症状减轻，肢体功能改善。

　　3、 未愈：症状无改善。

　　【概述】

　　是因椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经，而引起以腰腿痛为主要表现的一种综合症，是腰腿痛最常见的原因之一。以L4－5、L5－S1间隙，发病率最高。属中医之腰痛、痹证范畴。

　　【病因】

　　一、  传统医学：

　　中医学认为：气血、经络与脏腑功能的失调和腰痛的发生有密切的关系，引发本病的原因是： l、外伤；2、劳损；3、肾气不足、精气衰微、筋脉失养；4、风、寒、湿、热之邪流注经络，使经络困阻，气滞血瘀，不通则痛。《灵枢?百病始生》：“是故虚邪之中人也……留而不去则传舍于输，在输之时，六经不通，四肢则肢节痛腰脊乃强。”《诸病源候论?腰脚疼痛候》：“肾气不足，受风邪之所为也，劳伤则肾虚，虚则受于风冷，风冷与正气交争，故腰脚痛。”

　　二、 现代医学：

　　1、 内因：①、 椎间盘先天发育异常。②、 椎间盘退变、髓核含水量减少，弹性和抗负荷能力减退。

　　2、 外因：①、 一次较重的外伤。②、 反复多次轻度外伤以及劳累等积累性损伤。③、寒冷刺激。

　　【病理变化】

　　l、 突出前期：髓核瘢痕样结缔组织，变性纤维环反复损伤、变薄、产生裂隙，病人可有腰部不适或疼痛，无放射性下肢痛。

　　2、 突出期：神经根发生急性创伤性炎症反应，充血、水肿、变粗和极度敏感。

　　3、 突出晚期：①、突出物纤维化、钙化。②、椎间盘整个变性，纤维环皱缩，椎体上下面骨质硬化，边缘骨质增生，形成骨赘。③、神经根发生粘连、变性、萎缩，其支配区运动、感觉丧失。④、黄韧带肥厚为继发病变。⑤、椎间关节退变与增生，因间盘突出后，椎间隙变窄，椎间关节代偿性负荷增加。⑥、继发性椎管狭窄。

　　【分类】

　　根据突出的方向和部位分类：

　　1、 旁侧型突出  突出物位于间盘的后外侧，压迫神经根，引起放射性腿痛。①、根肩型：突出物位于神经根的外前方（肩部），将神经根向后内侧挤压，脊柱多向健侧弯，向患侧突。②、根腑型：突出物位于神经根的内前方（腋部），将神经根向后外侧挤压脊柱多向患侧弯，向健侧突。③、根前型：突出物位于神经根的前方，将神经根向后侧挤压，脊柱生理前突消失，前后活动均受限，多无侧弯畸形。

　　2、 中央型突出  ①、正中央型：位于正中央，压迫两侧神经根和马尾神经。大小便功能障碍，鞍区感觉障碍。②、偏中央型：偏于一侧，主要压迫一侧神经根及马尾神经或两侧均受压，但一侧较轻，一侧较重。

　　【临床表现】

　　一、 症状与体征

　　1、 腰痛与放射性腿痛  特点：①、根性放射痛。②、疼痛与腹压有关。③、疼痛与活动、体位有明显关系。

　　2、 跛行 患肢不能正常迈步及负重，常需扶拐行走。

　　3、 腰肌痉挛、脊柱畸形和活动受限。

　　4、 棘突间旁侧压痛与放射痛。

　　5、 神经功能损害。

　　①、运动：受累神经所支配的肌肉发生萎缩。②、感觉：受累神经根分布区可出现感觉过敏、减退或消失。③、反射减弱或消失。

　　二、 常用检查方法及体征

　　1、 直腿抬高试验（lasegue 征）

　　2、 直腿抬高加强试验

　　3、 屈颈试验

　　三、 辅助检查

　　1、 X线检查：腰椎正侧位片

　　2、 CT

　　3、 MRI

　　【诊断】

　　参照94年国家中医药管理局出版的《中医病证诊断与疗效标准》执行：

　　1、 有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史，大部分患者在发病前有慢

　　2、 常发生于青壮年；

　　3、 腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重；

　　4、 脊柱侧弯，腰生理孤度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰部活动受

　　5、 下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩，直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱；

　　6、 X线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理曲度变直，病变椎间隙可变窄，相邻边缘有骨赘增生，CT或MRI检查可显示椎间盘突出(膨出)部位及突出(膨出)程度。

　　现代医学必须将症状、体征和影像资料结合一起考虑分析，确保三者一致。1、 侧别一致：绝大多数腰椎在影像上突出的侧别与症状和体征是一致的；2、 水平一致：CT示椎间盘突出的水平（间隙），受累神经与主诉区域和体征反映的病变神经是一致的；3、 程度一致：一般影像显示突出越大，临床表现体征越重，但不绝对，还受突出椎间盘和受压神经根的位置关系影响。广元市中医院老年病科张雄

　　【鉴别诊断】

　　1、 腰椎结核：下段腰椎结核病灶波及椎管或神经根，出现类似腰椎间盘突出症状，患者有乏力、低热等结核中毒症状，血沉加快，椎体破坏、椎间隙变窄及冷脓肿等。

　　2、 强直性脊柱炎：表现腰痛、腰背僵硬和腰部活动受限，X线检查可见骶髂关节间隙模糊、变窄和强直征象，脊柱周围韧带钙化，椎体呈竹节样改变，HLA-B27阳性。

　　3、 腰椎管内肿瘤：可有神经根、马尾综合征症状体征，少数出现单侧下肢症状，易与腰椎间盘突出症混淆，MRI检查可确诊。

　　4、 椎体肿瘤：腰椎是转移瘤好发部位，中老年患者出现剧烈腰背疼痛需引起注意。与腰椎间盘突出症不同，原发或继发性肿瘤均可发现椎体及附件发生溶骨性破坏，椎间隙常无变化。ECT显示核素异常浓聚，MRI可见低信号。

　　5、 骨质疏松症：可引起腰痛，发生病理性骨折者疼痛明显，其疼痛范围广泛，可涉及整个腰背部及双腿，严重者卧床不起。压迫脊髓或神经根可出现相应体征。X线、CT及骨密度检查可确诊。

　　6、 骶髂关节综合征：无明显放射痛，无肌力、感觉及反射改变，压痛点在骶髂关节，不在棘突旁。

　　7、 梨状肌综合征：臀部压痛、臀肌萎缩、梨状肌紧张、无棘突压痛。

　　8、 腰椎管狭窄：间歇性跛行、弯腰痛缓、症状多、体征少。

　　【中医证候分类】

　　参照94年国家中医药管理局出版的《中医病证诊断与疗效标准》执行：

　　1、 血瘀证：腰腿痛如针刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。

　　2、 寒湿证：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉。舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。

　　3、 湿热证：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。

　　4、 肝肾亏虚证：腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色恍白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳萎、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。

　　【治疗】

　　一、 保守治疗

　　1、 适应症：

　　①、 初次发作，或病程短者。

　　②、 病程较长，但症状体征较轻者。

　　③、 经影像学检查突出物较小。

　　④、 不能施行或不同意手术者。

　　2、方法：

　　①、 卧硬板床休息

　　②、 针刀闭合松解治疗  按“广元市中医院针刀治疗技术操作规程”对棘上、棘间、横突间肌、神经根外口及卡压的皮神经出口进行针刀闭合松解，每周1次，一般不超过3次。

　　③、 神经阻滞治疗

　　④、 在辩证使用通络腰腿痛胶囊等中药及中成药的基础上给予抗炎、止痛、营养神经等对症治疗。

　　⑤、 辩证使用针灸、推拿、局部药物透入及牵引等治疗，以求进一步松解粘连。

　　⑥、 急性期后予以桥式运动及飞燕式功能锻炼。

　　二、 手术治疗

　　1、 至少三个月的严格非手术治疗无效者。

　　2、 有不完全性截瘫症状者。

　　3、 合并脊柱严重滑脱者。

　　4、 其他原因不能进行非手术治疗者，但必须影像学上证实有明确的突出物压迫神经根。

　　【护理注意事项】

　　1、 观察生命基本体征特别是下肢感觉；

　　2、 注意刀口周围渗血、水肿、防感染；

　　3、 卧床休息3―5天，下床需佩戴腰围；

　　4、 后期加强腰脊肌锻炼预防复发。

　　【疗效评定】、

　　1、 治愈：原有症状消失，肌力、感觉正常，能参加正常劳动和工作。

　　2、 好转：原有症状减轻，肢体功能改善。

　　3、 未愈：症状无改善。