颈动脉斑块伴狭窄的外科治疗

　　脑血管疾病是当今人类三大死亡原因之一，每年有超过200万人死于脑卒中(中风)。我国每年新发脑卒中(中风)患者150-180万人，死亡90-110万人，存活者中约75％致残，5年内复发率高达41％。

　　在脑血管意外中，脑缺血、脑梗塞等缺血性脑卒中(中风)占75％-90％，其中颈动脉斑块伴狭窄是导致缺血性脑卒中(中风)的主要原因。

　　预防缺血性脑卒中(中风)一般可采用药物治疗和外科治疗。颈动脉斑块所致狭窄超过70％或狭窄50％但伴有临床症状的患者，单纯的药物治疗效果有限，应考虑采取外科治疗，手术包括颈动脉内膜剥脱术(CEA)和血管内支架置放术(CAS)两种方式。

　　1954年Eastcott完成了首例颈动脉内膜剥脱手术(CEA)，该手术可以完整切除造成颈动脉狭窄的粥样斑块，有效恢复颈动脉血流和预防脑卒中的发生，而且由于完全剥脱了血管内膜，斑块复发率极低。60多年来，大量的临床研究证实该手术效果肯定，术后再狭窄率低，是治疗有症状颈动脉狭窄和无症状重度颈动脉狭窄的有效方法，而且治疗费用少，自费比例低，多年来一直被认为是治疗颈动脉斑块伴狭窄和预防卒中(中风)的“金标准”手术。目前全美每年约15万人接受颈动脉内膜剥脱手术。

　　1994年Market和Mathias等首先报道颈动脉支架成形术(CAS)治疗颈动脉斑块伴狭窄，该手术无颈部切口，手术时间较短，恢复较快，但该手术潜在风险更大，存在放置支架过程中发生微栓子脱落造成脑梗塞的危险;术后斑块和狭窄复发率高;术后需要长期服用抗凝药物治疗。

　　由于身体凝血功能降低，一旦硬化的脑动脉破裂发生脑出血则可能导致无法挽救的灾难性后果;治疗费用高，自费比例高。随着血管介入治疗材料的进步和技术的提高，近年来颈动脉支架已经成为另外一种具有挑战性的治疗颈动脉狭窄的重要手段。

　　两种技术孰优孰劣，学术界一直存在争议。

　　McPhee于2007年总结报道了美国2003-2004年间259080例接受颈动脉支架和颈动脉内膜剥脱术患者的临床资料，发现颈动脉支架置入术的并发症发生率和死亡率明显高于颈动脉内膜剥脱术。美国Mohammad H. Eslami 在2008年6月报道的一项2005年12400位病人的研究结果显示，接受颈动脉支架置入的患者比接受颈动脉内膜切除术的患者术后卒中的风险更高。

　　住院死亡率也是后者的5倍;特别是对症状性颈动脉狭窄的患者来说，住院费用比后者明显增加;出院后也需要长期服用抗凝药物治疗。德国雷根斯堡大学血管及腔内血管外科的Steinbauer MG在2008年7月美国《血管外科杂志》发表其单中心的前瞻性随机对照研究结果显示，颈动脉内膜剥脱术的远期随访结果显著优于颈动脉支架成形术。

　　事实上，两种治疗方法都有其科学性和合理性，各有优缺点，不必过分追究具体哪种手术方式孰优孰劣，亦即手术策略决定手术效果，而不是手术技术和技巧本身。临床工作中应全面综合考虑各方面因素，严格掌握治疗适应征，选择最适合患者的个体化治疗方式。

　　我国人口基数大，颈动脉斑块伴狭窄的病例数量庞大，欧美国家每年约有数十万人接受颈动脉内膜剥脱术，而我国每年接受颈动脉内膜剥脱术的病例总数不到1000人。目前国内治疗颈动脉斑块伴狭窄主要以颈动脉支架成形术为主，这和国内国际专家组推荐的“金标准”手术治疗方案完全背道而驰。其中原因主要和颈动脉狭窄患者大多都收入到内科病房、外科医生对颈动脉内膜剥脱术宣传力度不够以及其他社会因素等有关。

　　我院是卫计委脑卒中筛查与防治工程委员会基地医院，我科是国家临床重点专科，本人是卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会中青年专家，至今已工作22年，从事显微外科工作10余年，赴美国完成博士后培训期间曾完成300余例大鼠颈动脉的解剖，于2011年到首都医科大学宣武医院进修学习颈动脉斑块伴狭窄的外科治疗(包括CEA和CAS)，师从国内该领域最知名专家之一焦力群教授，为开展两种手术打下了坚实的基础，目前两种治疗方式已经在我科开展。

　　我科正努力加大脑血管疾病预防知识的科普宣传，向患者告知颈动脉斑块伴狭窄的危害，建议患者尽早清除颈动脉血管内的“垃圾”，降低脑梗塞发生的风险，以免在发生严重脑卒中(中风)后再就医而丧失最佳治疗时机。