人乳头瘤病毒(HPV)在宫颈细胞异常以及宫颈癌的病理学上具有重要的作用，高危型HPV是宫颈癌必要的致病因子。

　　HPV感染属于常见的性传播感染，人群感染率为10％左右。有70-80％的女性在其一生中有至少一次的HPV感染。最高的流行发生在年轻女性，该人群中可达到20-25％，30岁后HPV感染率下降，在超过65岁的女性中发生非常小幅度HPV感染率上升。初次性交后的年轻女性中HPV感染率很高，同时随着新的性伴数的增加而保持较高的感染率。

　　直接的皮肤-皮肤接触是传播HPV感染的最有效的途径，会阴部的接触是获得HPV的必要条件。病毒不通过血液或体液传播(如精液)，性交并不是必要的。生殖器病毒主要感染黏膜以及相邻的生殖器皮肤。成人间HPV传播最常见的方式是性接触。垂直传播以及自体扩散非常罕见。

　　从HPV感染到释放病毒约需3周时间，但至出现生殖道的HPV损伤可能数周到数月。可发生：生殖器疣、宫颈病变和宫颈癌。高危型HPV的持续感染虽然不常见，却是伴随宫颈异常的细胞变化的必需条件，会导致宫颈癌以及宫颈病变;低危型HPV与生殖器疣相关。80％的生殖器HPV感染可以自我清除，低危型HPV需要5-6个月，高危型HPV需要8-14个月，90％以上的HPV的清除在2年内。

　　HPV感染的预防在性活跃人群中是非常困难的，同时，与其他性传播感染相比，预防HPV的传播更加困难。预防性疫苗的应用是最佳的一级预防措施，目前有默沙东的四价疫苗(HPV16、18、6、11)和葛兰素史克的二价疫苗(HPV16、18)，需在性暴露前免疫;不持续地使用避孕套仅有有限的效果;禁欲有效但大多数人无法接受。

　　与宫颈癌相关的高危型HPV(15个)和疑似高危型(3个);与良性疣相关的低危型HPV一般被认为不会诱导宫颈癌的发生，但HPV6型可能属于特殊情况、在低等级以及高等级宫颈瘤变中均可检测出来。

　　在生殖道，HPV感染容易侵犯鳞状上皮的基底细胞以及位于宫颈鳞-柱交界处的增生性细胞。感染所造成的无症状感染、外生殖器疣、早期的宫颈病变等等，取决于HPV的分型以及宿主-病毒相互作用。

　　绝大多数(75％)性生活活跃的成人会发生HPV感染，绝大多数的HPV感染是一过性的，新发感染后1年内会发生自愈，仅少数的HPV感染会保持潜伏性，几年或几十年后会再激活。绝大多数亚临床的HPV感染是无症状的;免疫功能低下患者会出现比较严重的临床表现，包括更严重的损伤以及加速的肿瘤进展。

　　持续的HPV感染是宫颈瘤变中CIN2以及CIN3进展的分子标记。CIN2可以代表带有HPV感染的严重的细胞学变化，这里的HPV感染可以最终消退，也可以持续以形成疾病进展;CIN3即是肿瘤的起始点。

　　HPV 的检测技术：核酸分型技术-HC2、PCR;其他检测技术

　　当前HPV检测策略：对于患有ASC-US的30岁或30岁以上的女性分诊(较高龄女性中致癌性HPV型别的检测对于病理学具有指导意义)。也就是说常规的HPV核酸筛查不应该面向30岁以下的女性：较年轻的女性会拥有多次重复周期的HPV感染，而这类感染往往仅与微小的细胞学变化相关，却往往会自我清除病毒感染并恢复细胞学变化至正常。检测一过性感染的HPV没有意义的，会给女性带来不必要的焦虑。

　　HPV检测的必要性：用于初级筛查可能会有较好的性价比;在年轻人群的无效性;无法用来对LSIL、HSIL和宫颈癌分诊;对AGC追踪有潜在益处;对于CIN的局部烧灼或切除等非手术治疗后是必要的，对于宫颈癌阿里后的随访意义还在研究中;疫苗使用前后有必要性。

　　HPV 感染的处理意见：

　　1、HPV阳性+细胞学阴性：对于30岁以上女性，1年间隔的反复筛查是一种适宜的筛查策略;对于青少年高危型HPV检测是不需要的。

　　2、ASC-US：对于30岁以上女性，可以采用HPV核酸检测或者反复的细胞学检查作为管理策略;对于30岁以下女性及青少年，推荐每半年进行一次细胞学检查(即使HPV阳性)。

　　3、妊娠期管理：HPV核酸检测、反复细胞学检测以及阴道镜对于30岁以上ASC-US女性的管理上都可以采用。除非怀疑浸润癌，在应用HPV核酸检测、反复细胞学检测，管理方法与非孕期完全一样，而在阴道镜检查上推荐产后6周进行。HSIL、AGC以及SCC的管理交给具有对妊娠女性阴道镜评估经验的临床医师进行。妊娠期不建议使用HPV疫苗。

　　4、绝经期后女性的管理：对这一人群中的ASC-US进行HPV核酸检测会是高度有效。

　　5、HIV感染者以及免疫抑制病例的管理：在兼顾抗病毒治疗影响下的HPV筛查和管理需要进一步的研究。

　　重要建议：

　　HPV核酸检测仅向30岁以上女性推荐;30岁以下女性不常规进行HPV检测。

　　HPV核酸检测不应该使用在对LSIL、HSIL、SCC患者的分诊。

　　主要HPV相关疾病的处理：

　　1、外生殖器疣：有多种处理方式，但没有一种处理方式可以产生100％的自我清除或零复发率。

　　治疗方式：冷冻治疗;手术切除;电烙术;激光治疗;足叶草碱：不良反应高，不推荐使用;5％氟尿嘧啶药膏;全身干扰素：不推荐。

　　随访：成功治疗3月后，提供一次评估。

　　2、宫颈病变：进入如下管理。

　　CIN1的处理

　　v 阴道镜满意，病理CIN1

　　首选：6个月和12个月重复细胞学检查或在12个月行高危型HPV-DNA检测

　　可选(随诊不便):(1)破坏性治疗(冷冻疗法，电灼疗法，激光消融，冷凝固);

　　(2)切除方式治疗(LEEP，激光切除)

　　v 阴道镜不满意，病理CIN1

　　宫颈管检查

　　首选：诊断性切除(Leep或CKC)

　　不可接受：破坏性治疗、子宫切除

　　v 特殊情况:曾经破坏性治疗者或经活检证实的CIN1复发者，首选：切除治疗

　　v 由细胞学ASC-US、ASC-H或LSIL经组织学诊断的CIN1处理

　　原则：保守观察，不作治疗。

　　随访方案：12个月HPV-DNA检测或6-12个月重复细胞学检查。

　　HPV-DNA(+)或重复细胞学检查≥ACS-US推荐阴道镜检查;

　　HPV-DNA(-)或连续2次重复细胞学检查均为阴性，归入常规筛查。

　　CIN1病变持续2年以上，可进一步随访或治疗。

　　v 由细胞学HSIL、AGC-NOS经组织学诊断的CIN1处理

　　阴道镜满意且ECC阴性可诊断性切除术或6个月为间隔持续1年的细胞学和阴道镜结合方式随诊;或回顾细胞学、组织学和阴道镜所见，假如修订了结论，按新修订的解释所对应的管理规范处理。

　　6或12个月的随访中如重复细胞学为HSIL或AGC-NOS，推荐诊断性切除术。

　　阴道镜不满意，推荐诊断性切除术。

　　观察1年后，连续2次重复细胞学检查均为阴性可归常规筛查中。

　　v 青春期女性(13-20岁)：1年1次细胞学检查。12个月随访，细胞学≥HSIL，阴道镜。

　　24个月随访，细胞学≥ASC-US，阴道镜。

　　HPV检测不可取

　　v 妊娠妇女及免疫抑制的妇女可选择行无治疗的随访

　　CIN2-3的处理

　　v 阴道镜检查满意：

　　首选:切除方式治疗(LEEP或CKC)

　　可选:破坏性治疗(冷冻疗法，电灼疗法，激光消融，冷凝固)

　　不可接受:无治疗的随访、药物治疗、子宫切除(有其他子宫切除指证者例外)。

　　特殊情况:妊娠妇女、免疫抑制的妇女(如HIV)、 青春期女性可选择行无治疗的随访观察。

　　v 阴道镜检查不满意：

　　首选:切除方式治疗(LEEP或CKC)。

　　不可接受:破坏性治疗。

　　特殊情况: 切缘阳性或复发性CIN或持续性CIN患者可选择切除方式治疗，特殊情况下也可选择行子宫切除治疗。

　　AIS的处理

　　v 无生育要求，全子宫切除。

　　v 有生育要求，保守性手术(冷刀锥切术)，锥切后的随诊密度大，周期短，细胞学、HPV检测、阴道镜检查等。