探讨在贲门癌切除术中使用吻合器行消化道重建术后吻合口漏发生的原因，以提高预防和治疗水平。 方法 对 2001年4月～2004年10月间89例贲门癌切除中使用吻合器行消化道重建的病例进行回顾性地分析。 结果 术后发生吻合口漏6例(6.7％)，男4例，女2例。年龄32～68岁。其中5例为经腹贲门癌切除术后腹腔吻合口漏，1例为经胸贲门癌切除术后胸内吻合口漏，均经治疗治愈。

　　结论 贲门癌消化道重建术后吻合口漏虽是一种危急病人的生命，死亡率极高的严重的并发症，但经积极的预防和治疗能有效地降低其发生率。

　　自从70年代第一把吻合器在我国开始使用以来，机械缝合技术已广泛地运用于外科领域。我科自2001年4月～2004年10月间在贲门癌切除中使用吻合器行消化道重建89例，发生吻合口漏6例，无一例死亡。现就其发生原因及预防、治疗情况总结如下

　　1、资料和方法

　　1.1 一般资料

　　本组89例，全部使用常州产WGW-2型管状消化道吻合器行消化道重建。发生吻合口漏6例，其中男性4例,女性2例，年龄32～68岁;经腹食管胃吻合术后腹腔吻合口漏5例,经左胸食管胃吻合术后胸内吻合口漏1例;使用26mm吻合器吻合5例,使用28mm吻合器吻合1例。吻合口漏发生率为6.7％，发生时间为术后3～10天。

　　1.2 吻合方法

　　常规游离切除肿瘤、胃及食管后，在食管断端缝一荷包缝线，将抵钉座插入食管断端，结扎荷包缝线;在距瘤体以下约5cm断胃，闭合残胃小弯侧，大弯侧留约3cm口置入吻合器主机，以胃后壁最高点，用尖刀戳一小孔，引导中心杆经孔插入主机内，旋紧尾端螺丝，检查食管与胃之间已紧密靠拢，打开保险，快速用力合拢手柄完成切割和吻合。吻合完毕后松开螺丝，退出吻合器主机和中心杆，常规检查吻合口，闭合残胃大弯侧口。本组发生吻合口漏6例，术中吻合情况见表1

　　1.3 治疗方法及结果

　　6例病人均经过通畅有效的引流，抗感染，纠正水、电解质紊乱，肠外营养，肠内营养等治疗，其中2例经过再次手术，手术方式为引流术;2例置入支架治疗。所有6例病人均治愈，其中4例并发吻合口狭窄，经球囊扩张或扩张无效后置入内支架等治疗痊愈。吻合口漏从发生至治愈时间最短28d，最长40d。平均28.5d。

　　2、讨论

　　吻合口漏是贲门癌术后最常见、最严重的并发症之一，一旦发生死亡率高达50％。发生吻合口漏的原因是多方面的，除机体自身因素外，吻合技术是最重要的因素之一。根据国内7组报道11327例食管、贲门切除手术，吻合口漏发生率为4.05％，漏后死亡率为44.7％。国外报道手工吻合吻合口漏为10％，器械吻合为4％[3]。本组均为机械吻合，吻合口漏发生率为6.7％，略高于国外报导。

　　就其原因我们认为主要与以下几点有关：

　　(1)初期对吻合器使用不够熟悉，击发后遇到切割不全时，强行硬拉退出吻合器，造成粘膜肌层组织撕脱，本组有3例;

　　(2)吻合两端的荷包缝线未全层紧扎于中心杆上，扎线外保留组织过少，造成吻合不全，本组有1例;

　　(3)吻合器型号选择不当，抵钉痤过大，难以放入食道端荷包线内，强行放入后造成食道粘膜肌层撕裂，本组有1例;

　　(4)在击发时未退出胃管而将其钉入吻合口，吻合后局部剪开加用手工缝合，本组有1例。

　　对上述几种情况术中虽经手工补缝，但由于暴露欠隹可能存在漏缝。

　　因此，要降低吻合口漏的发生，除了保证需吻合的消化道血供良好、无张力等因素外，在机械缝合过程中我们认为还需注意以下几点：

　　(1)术者必须熟悉吻合器机械性能,使用前要仔细检查器械和组件;

　　(2)吻合口两端肠管2cm内的周围组织切除干净，以免嵌入导致吻合不全;

　　(3)荷包缝线必须是全层紧扎在中心杆上;

　　(4)转动吻合器调节螺杆将拟吻合的消化道两端收拢时，勿将其它组织夹于拟吻合的组织间，抵钉痤与抵钉板之间的距离不能太紧，以免造成浆肌层断裂而致吻合不全;

　　(5)吻合完毕，松开吻合器后，不能立即退出，应轻轻左右旋转后缓慢退出并检查两端切除圈是否完整，如有切割不全可在直视下用组织剪轻轻剥离，退出吻合器后再手工修补加固。总之如遇吻合不全或切圈不完整者，均应加强缝合或用生物胶涂布，并常规于吻合口周围置引流管，但需注意加强缝合时不应过密，以免术后产生吻合口狭窄。

　　吻合口漏一但出现，应立即采取禁食、胃肠减压、充分引流、同时维持酸碱和水、电解质平衡、控制感染和营养支持等治疗。如引流不好应及早再次手术，手术的目的在于有效的引流腹腔或胸腔内的漏出物及渗液，手术中任何试图关闭漏口的方法，只能事与愿违。此外，营养支持直接关系到患者的病程和预后，而胃肠外营养费用大，技术要求高，有并发败血症的危险，且损害肠道免疫功能。

　　而胃肠外营养适应症又与肠内营养基本相同，因此凡尚有部份消化道可被利用时，应利用肠内营养代替肠外营养。因此，我们在贲门癌切除术中常规置肠内营养管，通过吻合口至空肠上段，术后肠功能恢复后即可早期给予肠内营养，避免了吻合口漏发生后因营养支持问题而行空肠造瘘术。

　　此外，内支架治疗食管狭窄和食管瘘已在临床广泛应用，本组2例采用双喇叭口内支架治疗吻合口漏,效果良好。双喇叭口的镍钛热记忆合金带膜内支架组织相容性、柔软性好，置入后能与食管壁、胃壁紧密接触，完全封闭漏口;又可防止胃内容物从支架网眼进入漏口;内支架长度一般要超过漏口边沿2cm。

　　但对置入时机的选择我们认为比较重要，最好在确诊20d后进行，以避免置入过程中造成吻合口的进一步撕裂扩大，本组2例分别在28d和31d置入。对吻合口漏后并发的狭窄我们先予球囊扩张治疗，对扩张治疗无效者再置入内支架，本组有2例经球囊扩张2-3次后治愈，2例扩张1次后效果不理想而病人不愿再次扩张，置入内支架后痊愈。

　　总之，贲门癌切除术中使用机械缝合技术行消化道重建，具有操作简便，易于掌握，安全可靠等优点。但要遵循操作规程，减少创伤，仔细止血，无张力，保持吻合口组织厚度适中等原则，如使用不当仍会造成不必要的麻烦甚至严重后果。此外，我们仍然认为良好的手工吻合基础是弥补机械吻合失败的必备条件。