一、概述

　　原发性胰腺癌起病隐匿，大多数病人获得确诊时已是中、晚期，手术切除率在24％以下，故多数文献报告的5年生存率在10％以下。胰腺癌可发生在胰腺的任何部位，但以头部为最多见约占70％，胰头癌多源自胰管上皮，因肿瘤生长的胰头部，早期可压迫梗阻胆道，无痛性黄疸的发生率约占30％左右，从而引起病人、家属和医生的高度重视，获得早诊断、早治疗的机会较大;胰头钩突部癌因距壶腹较远，出现黄疸约占15～20％，获得早诊断、早治疗的机会次之;胰腺体、尾部癌约占30％，常源自腺泡，多以上腹部持续性胀痛或绞痛、并向背部放射来就诊，肿瘤多已侵蚀了邻近的腹腔神经从、大血管。因远处转移伴有胆总管或肝门淋巴结转移和压迫，晚期也可出现黄疸，但获得根治性手术治疗的机会已丧失。因此，外科治疗前对病人全面的评估十分重要，准确的判断既可避免不必要的手术创伤，又使病人得到符合原则的治疗和合理的医疗经费支出。专科医生对胰腺癌诊断明确的病人，首先要考虑的问题是肿瘤能否切除(包括根治性切除、姑息性切除);其次再选择相应的姑息性治疗方法。要充分利用现代影像学和内镜、腔镜诊疗技术在这方面起的重要作用，尽可能在术前对胰腺癌的分期和血管侵犯作出较为明确的判断。

　　胰腺癌外科治疗的目的有：①通过手术达到肿瘤的根治目的;②通过手术延长病人的生命;③通过手术改善及提高患者的生存质量;④缓解及减轻患者的痛苦。具体外科治疗方式的选择有赖于肿瘤的部位、有无远处转移及胆道、消化道的梗阻、全身状况及合并症、综合医疗条件及外科医师的经验及能力。

　　二、早期胰腺癌的外科根治性手术：

　　1、手术适应症

　　(1)TNM分类中的 T1、T2 期，无远处转移;(2)腹腔干和肠系膜上动脉周围脂肪清晰光整;(3)肠系膜上静脉门静脉通畅无浸润;(4)低密度肿瘤和(或)正常胰腺与邻近血管之间有脂肪分隔;(5)病人全身状况能够承受手术无其它内科并存病。

　　2、术前准备

　　(1)对梗阻性黄疸的病人尽早置鼻胆管引流或暂时性支架内引流，胆道减压、改善肝功能;(2)纠正水电平衡、稳定机体内环境;(3)适度的营养和支持治疗，改善全身状况等。

　　3、手术方式的选择和注意的问题：

　　（1）胰十二指肠切除术（Ｗ hipple手术） 适用于胰头癌。70多年来，这种术式已有很多改进，包括切除范围以及重建的方式。胰十二指肠切除术的切除范围，通常应包括部分胃、十二指肠、胰头部及胆管下段;鉴于淋巴转移的比例很高，胰十二指肠切除的同时应常规加区域淋巴结清除，即在切除第1、2站手术的基础上适当增加选择性清除第3站淋巴结;消化道重建手术包括胰腺远端空肠吻合、胆管空肠吻合、和胃空肠吻合。胰腺切端的处理方法有：①胰腺远端与空肠作端侧吻合(粘膜对粘膜端侧缝合);②胰腺远端与空肠作端端吻合(包括空肠胰腺端端套入捆邦式);③在胰管内放置0.3～05的硅胶管作支架。

　　（2）保留胃和幽门的胰十二指肠切除术（ PPPD 手术） 胰头癌较局限的病例施行此手术，该术式有30年历史。其优点有：①胃容量大，肠胃返流受到部份阻止，营养状况可见改善;②手术时间缩短，不必行胃切除，十二指肠空肠吻合也较简便。③近期效果好，术中注意保护支配胃窦幽门的鸦爪神经，术后胃潴留发生可以避免，胃肠减压管放置7天即可。

　　（3局限性胰切除术 多用于早期的胰体、尾部癌。包括脾脏切除和周围区域淋巴结的清扫。

　　（4全胰腺切除术   胰腺癌的多中心发病学说，近年来越来越引起人们的重视，胰头部癌除位于胰头的主癌灶外，在整个胰组织的其他部位也可发现多发性小癌灶，这一发现为全胰腺切除术提供了重要的理论依据。近期报道胰腺癌多中心发病率为19～24％，并认为胰十二指肠切除术后残胰复发癌大多与残胰内的多发癌灶有关。全胰腺切除术从根本上消除了胰十二指肠切除术后胰漏并发症的可能性，但有糖尿病和胰外分泌功能不全引起消化吸收障碍等后遗症，最近研究全胰切除的近、远期疗效均无优点，故应严格掌握其适应证，目前尚不能替代胰十二指肠切除手术。

　　(5)应注意的几个问题    ①手术前解除梗阻性黄疸，对改善患者的全身情况，减少术后并发症，降低手术后死亡率有重要意义。用内镜微创外科的手段(ERCP+鼻胆管引流/临时支架置入)能达到立竿见影的减黄效果，完全可以取代传统的一期开腹减黄手术。②不论采用何种型式的胰十二指肠切除术，重建术中的吻合口排列次序应以胰空肠吻合在先、其次为胆管空肠、胃空肠吻合在后，胰、胆管空肠吻合口与胃空肠吻合口之间的距离应超过30cm，方可避免胰、胆管的上行性感染。③广泛的腹膜后淋巴结清扫作为胰十二指肠切除术的一部分仍然存在争议。目前尚没有循证医学证据可以显示在标准的胰十二指肠切除基础上附加广泛的腹膜后淋巴结清扫能够改善生存期，因此，区域性淋巴结清扫不作为胰十二指肠切除术的常规部分。④随着胰腺癌扩大根治术的开展, 肿瘤累及门静脉及广泛区域性淋巴结转移者不再是手术切除的禁忌，随意扩大切除范围必须得到长期生存率的验证，要有前瞻性对照临床试验的结论。目前在临床方面还缺乏有多中心、大样本、双盲试验的报告。

　　三、 中、晚期胰腺癌的外科姑息性手术

　　1、姑息性胰十二指肠切除术   胰头癌的手术切除率仅为10～20％，术后5年生存率为5％，但获得长期存活者均是手术切除后的病例。特别是近十年来随着外科技术及围手术期处理的进步，在大型综合性医疗中心，whipple手术的死亡率已降至3％以下，因此对胰头癌病人在条件许可情况下，应争取手术切除。关于手术方式，多数资料表明：无论缩小的胰十二指肠切除术(如保留幽门的whipple手术)或扩大的胰十二指肠切除术(合并血管切除重建、广泛的腹膜后淋巴结清除和软组织切除，全胰切除等)并未改善胰腺癌病人的长期存活率，因此目前主张合理的胰腺癌根治术，掌握好手术适应症，重视手术质量。关于姑息性胰十二指肠切除术，有资料表明术后的一年存活率高于姑息性双旁路手术，围手术期并发症和死亡率并未增加，仅住院时间有所增加。但要注意，胰十二指肠切除的手术创伤很大，应慎重考虑其适应证和可能性。不能单凭肉眼观察而必须经病理检查方可做出诊断。如癌肿的浸润和转移病灶已超出根治手术的范围，即使强行切除，也不能提高远期生存率。姑息性胰十二指肠切除术，目前没有足够的证据表明应常规使用。

　　2、姑息性双旁路手术   目前多数人主张采用胆管空肠rouxy吻合解除胆道梗阻，同时附加胃空肠吻合，以解除或预防十二指肠梗阻。过去对胰管梗阻造成的腹疼和胰腺内外分泌功能障碍常常忽视，近年来，对部分合并有明显胰管梗阻的病人，在行胆肠、胃肠吻合的同时，附加胰管空肠吻合，在未增加手术并发症的同时，解决了胰管高压造成的疼痛，胰腺外分泌功能不足的状况亦有所改善。

　　3、腹腔镜姑息性双旁路手术   随着腹腔镜微创外科的发展，腹腔镜胆肠吻合、胃肠吻合等手段解决胰头癌病人的黄疸、十二指肠梗阻等症状，已经得到越来越多的应用，对病人具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，国内外均有不少报道。

　　4、内镜支架置入疏通手术   特别是近年来内镜外科技术，新材料、新工艺的快速发展，通过内镜放置胆道内支架，胰管内支架和肠道内支架，解除胆道、胰管梗阻，恢复消化道正常生理通道和功能，能在短时间使病人的全身情况迅速改善，至少可保持6个月，报道最长的有19个月之久。该项手术还可以重复实施，极大的减轻了病人因开腹手术的痛苦，提高了生活质量，延长了生存期。同时，为晚期胰腺癌病人的综合治疗(放疗、化疗、局部放射离子置入)扩大和延长了治疗的窗口期，提供了治疗通道。为晚期胰腺癌的治疗又提供了更加人性化的选择，是开腹姑息手术的有效替代手段。