据国外报道，21岁以下青少年腰椎间盘突出症的临床表现多样而不典型，症状与神经体征不完全一致，诊断和治疗存在争议，报道也较少[1]。从2000年1月～2006年1月，我院共收治1862例腰椎间盘突出症患者,其中21岁以内的青少年39例, 占2、1％。33例采用微创椎间盘镜髓核摘除术(Microinvasive Endoscopic Discectomy, MED)治疗,4例经非手术治疗，2例行椎板开窗髓核摘术，取得良好效果。本文总结本院收治的青少年腰椎间盘突出症的特点，并讨论其治疗方法的选择。

　　1、 资料与方法

　　1、1一般资料　经体格检查、CT和/或MRI检查确诊的腰椎间盘突出症患者39例，男36例，女3例，年龄12~21岁,平均17、8岁。病程20天~2年,平均5个月;20例有明确外伤史;23例曾接受非手术治疗，疗程7天~3月;16例为初次发病，其中4例发病后2周以内直接手术。社会活动情况：战士6例，运动员2例，其余31例为学生或农村青年。

　　1、2临床表现 所有病例均有不同程度的腰腿痛或下肢跛行，37例伴有小腿痛, 小腿或足有麻木者10例。椎旁或棘突旁压痛14例，代偿性腰段脊柱侧凸9例，腰肌痉挛，活动明显受限19例，下肢放射痛17例，[背伸肌力明显减退21例，小腿下段及足背、足底痛觉减退25例，跟腱反射减退16例，直腿抬高试验阳性34例。1例股四头肌及小腿肌萎缩，膝反射减弱，大腿外侧痛觉减退。

　　1、3 影像学检查　术前均行X线腰椎正侧位像和CT检查, 34例行MRI检查。腰椎X线片显示受累椎间隙变窄9例, 骶椎腰化1例，未发现其他变异。CT示:单节段椎间盘突出：L4/5 突出22例, L5S1突出16例;L4/5和L5S1两节段突出1例。3例合并侧隐窝狭窄，1例单纯L5椎弓峡部裂。无腰椎滑脱或腰椎不稳者。MRI示39例均有明确的腰椎间盘突出，呈“\椎间盘”样改变。突出类型：32例为后外侧型，中央型4例，巨大游离型3例，其中合并软骨终板破裂1例。根据Dullerud[2]和张化一等[3]改良的腰椎间盘突出分度标准，Ⅰº突出2例，Ⅱº突出31例，Ⅲº突出6例。

　　1、4纳入标准与排除标准

　　1、5疗效评定标准：改良Mcnab疗效评分法

　　优:疼痛消失,无运动功能障碍,恢复工作和活动;

　　良:偶有疼痛,主要症状消失,肌力正常,直腿抬高试验(-),可从事轻体力工作;

　　可:症状有改善,但仍有疼痛,不能工作;

　　差:有神经受压表现,需进一步手术治疗。

　　1、6 治疗方法：33例采用MED治疗。俯卧位，硬膜外麻醉。C臂X线定位，确定病变节段并在病变节段上位棘突中份患侧与向下作约2、5cm纵行切口，逐层切开达腰背筋膜，插入扩张套筒，沿棘突旁椎板下缘稍上方分离椎旁肌达椎板间隙，安装工作通道，显露椎板间隙和黄韧带。止血，清理术野中浅层筋膜组织，咬除椎板下缘外侧、下关节突内侧小部分及部分黄韧带，显露并以神经拉钩向中线牵开神经根及硬膜囊，可清晰地看到、避开或用双极电凝烧灼椎管内的静脉丛,切开纤维环，摘除突出的髓核、纤维环。止血，冲洗切口，留置橡皮条引流，关闭切口。术中见14例纤维环已破裂，髓核已脱入椎管，1例软骨板破裂。

　　2例因合并腰椎管狭窄或侧隐窝狭窄者，行开放式椎板开窗髓核摘术。4例因初次发病，家属顾虑手术风险而不愿手术，保守治疗，包括口服非甾体类抗炎药，地塞米松5～10mg+20％甘露醇，快速静滴，2/d，卧床休息，间断骨盆牵引，局部按摩，理疗等。

　　1、7 术后处理 常规抗生素预防感染、口服非甾体类抗炎药，短期应用地塞米松5～10mg+20％甘露醇，快速静滴，2/d，术后第2天拔除引流。术后1天进行直腿抬高锻炼，术后1周在腰围保护下离床行走和腰背肌锻炼，14d后拆线。3周后逐渐加强腰背肌锻炼。采用改良Mcnab疗效评分法评估疗效，术后门诊随访8个月~5年2个月，平均39、2个月。

　　2、结果：

　　MED治疗33例，平均手术时间58、5分钟，术中出血量72、6ml，无术中并发症。所有病例均获随访，平均随访39、2个月，疗效：优22例，良14例，差3例，总体随访满意率为92、3％(36/39)。MED治疗33例。术后最近随访满意率90、9％(30/33)，患者对MED治疗的认同度为93、9％(31/33);并发症：腰椎间盘炎1例，行前路椎间融合后效果良好。术中遗漏游离突出髓核致术后症状腰腿痛症状未缓解1例，1周内改行椎板开窗髓核摘除术后症状消失;1例术后4个月腰腿痛症状复发，CT和MRI均未发现明显继发性腰椎管狭窄或神经根受压征象，经保守治疗1个月症状消失。未发生神经根损伤、脑脊液漏、切口感染等并发症。保守治疗4例及椎板开窗髓核摘除术2例均效果良好。本组随访未发现复发病例。

　　3、讨论

　　3、1青少年腰椎间盘突出症的特点

　　3、1、1 男性占绝大多数

　　青少年腰椎间盘突出症临床较少见，文献报道的发病率差异很大，约占全部腰椎间盘突出症的0、5％~3％[4]。申勇等报道20岁以下腰椎间盘突出症34例，约占2580例中的1、3％[1]。于泽生等报道青少年腰椎间盘突出症占所有病例的2、3％，男性明显多于女性[6]。本组21岁以下青少年腰椎间盘突出症39例，占同期所有病例的2、1％，其中男36例，女3例，男/女比例为12:1，与国内外其他报道[4,5,6]比较，该比例更悬殊。

　　3、1、2 外伤是主要病因

　　青少年腰椎间盘突出症的发生可能与椎间盘的过早退变、外伤、腰椎结构异常及遗传等因素有关[1,7]。文献报道外伤病因占30％～70％[1,8]。Durham等[4]和Baba等[9]认为21岁以下青少年腰椎间盘突出72％以上在外伤后发病。于泽生等报道青少年腰椎间盘突出症发病与创伤有明确关系者占47、6％，影像显示与创伤直接相关的骨骺离断者占14、3％。申勇等[1]报道有明确外伤史的青少年腰椎间盘突出症20例，占65％，未发现先天性或发育性脊柱畸形，术中发现除2例纤维环完整外，其余均破裂，其中9例髓核穿过破裂的纤维环及后纵韧带进入硬膜外腔。表明外力足以使尚未退变的纤维环破裂。本组39例仅发现骶椎腰化1例及腰5峡部裂1例，后者有多次外伤史。战士、运动员、学生、农村青年等运动量大而易受伤者占32例，发病前并无腰痛或腿痛病史，20例在明确外伤后发病，外伤病因占51、3％。表明外伤是青少年腰椎间盘突出的主要原因，未发现遗传因素与青少年腰椎间盘突出症之间存在明确关联。但有人认为，椎间盘并不是椎体-椎间盘复合体最薄弱处，单纯外伤并不能使完整的椎间盘突出，外伤致椎间盘突出前可能存在某种缺陷[1,7]。

　　3、1、3症状和体征明显，与成人无明显差别

　　文献报道21岁以下青少年腰椎间盘突出症的临床表现差异较大[1,5,7]。与成年患者比较，青少年腰椎间盘突出症腰痛更多见更明显，可能与青少年疼痛耐受性较低有关。本组多数患者腰痛剧烈，不愿活动下肢，其中1例病程达7个月，出现继发性股四头肌及小腿肌萎缩，膝反射减弱。据Silver等报道，21岁以下青少年椎间盘突出症临床表现不典型，较少出现神经根受损的表现，症状明显而神经体征少见[1]。但申勇等报道34例均有坐骨神经痛，28例有腰痛，椎旁压痛及放射痛22例，代偿性脊柱侧弯17例，所有患者直腿抬高试验阳性，其他体征与成人相似。本组39例症状和体征都很明显，且与成人无明显差别。

　　3、2 治疗

　　青少年腰椎间盘突出症的治疗存在争论，目前多数学者主张治疗原则与成人相似[5,8]。青少年腰椎间盘突出症常与外伤有关，多数为破裂游离型;常伴大块髓核、纤维环或软骨板破裂，甚至椎体后缘骨折，非手术治疗难以减压;生活质量差，易复发;神经根受压时间过长功能不易恢复[9];青少年好动，本人及家属迫切要求尽早解除症状，担心休学或保守治疗影响就业，难以实施正规的保守治疗;手术治疗可让患者尽快恢复学习或培训[10];绝大多数报道其手术优良率达90％以上，而经长期保守治疗后，手术成功率将降低[5,6,8]，故应及时手术治疗。但有人认为，青少年腰椎间盘突出症应以保守治疗为主。青少年椎间盘髓核呈胶胨状，水份较多，弹性较大，经卧床休息或骨盆腰椎牵引等治疗，突出的髓核可复位[11];有人认为手术的远期疗效尚不确定，并发症较多，术后可能复发，这可能与青少年椎体及椎间盘尚未发育成熟及活动量较大有关。于泽生等主张先行保守治疗，手术应尽量保留骨性结构以免影响腰椎发育和稳定性。

　　我们认为，外伤或暴力是青少年腰椎间盘突出症的主要病因，纤维环大部或完全破裂，已失去弹性回缩作用，保守治疗效果有限。对于腰腿痛较轻，无明显神经损害，影像显示非大块突出或纤维环破裂者可考虑非手术治疗。症状较重者，长期保守治疗将使神经损伤不易恢复[5]。经最多3个月保守治疗无效时，应及时手术治疗。大块突出或游离型突出，纤维环破裂者不宜保守治疗，应尽早手术。本组39例中23例CT分度在Ⅱº以上，都曾进行3个月以上保守治疗，但效果不佳，手术治疗后症状缓解，而2例Ⅰº突出者，保守治疗效果良好。

　　青少年腰椎间盘突出症以单纯椎间盘突出为主，后外侧型突出多，中央型较少，突出髓核与神经根或硬膜囊粘连较轻;合并侧隐窝狭窄、椎管狭窄、腰椎不稳、腰椎滑脱或峡部裂等很少。纤维环破裂者多见;手术治疗的近期和远期的优良率高[5,6]，因此，MED是首选治疗方法。开放式髓核摘除术以椎板开窗为宜，一般不必行半椎板切除。本组33例进行MED治疗，2例合并腰管狭窄，侧隐窝狭窄者行椎板开窗髓核摘除术，无需腰椎融合者;4例保守治疗，症状缓解出院。术后并发症：腰椎间盘炎1例，行前路椎间融合后效果良好;术中遗漏突出游离髓核致术后症状未缓解1例，行椎板开窗髓核摘除术后症状消失;1例术后迟发腰痛及坐骨神经痛，经保守治疗1个月症状消失。无神经根损伤、脑脊液漏、切口感染等并发症。无脊柱不稳或脊椎滑脱者。平均随访39、2个月，优良率达90、9％，对MED治疗的认同度为93、9％。

　　3、3 MED治疗青少年腰椎间盘突出症的优点。突出髓核的摘除可采用多种术式，其中显微镜下微创髓核摘除术[12]和MED是公认的微创手术方法。尽可能减少对脊柱稳定性的破坏，对生长发育中的青少年脊柱尤为重要，而且青少年腰椎间盘突出症病情大多不复杂，腰椎退变轻，小关节增生及侧隐窝狭窄、椎管狭窄少，程度轻，适宜MED治疗。MED配备良好的照明和图像放大系统，能清楚准确地显示神经根、椎管内静脉丛、硬硬囊等重要结构，极大地降低损伤硬膜囊和神经根的风险,可以更容易地发现、保护或电凝硬膜外静脉，减少出血，手术过程与开放式髓核摘除术基本相同。皮肤切口仅2、5cm，创伤小，术后恢复快。术后可以早期离床活动，但过早过多活动将影响组织修复。鉴于前期有MED术后3天离床活动使残余髓核脱出而再手术者，术后7天切口深部血肿已经形成肉芽组织，切开的纤维环已大部分愈合，组织水肿明显减轻，切口浅层初步愈合，应是离床活动的恰当时机。