1、临床资料

　　1、1一般情况 院共收治汶川地震灾区后送伤员147例，其中男62例，女85例，年龄11～88岁，平均42岁。骨折伤员117例，其中开放性骨折/脱位12例，闭合性骨折105例，多发性骨折/脱位49例。合并多发性软组织挫裂伤31例，颅骨骨折和颅脑外伤11例，挤压伤9例，挤压综合征3例(合并筋膜间隙综合征2例)，多发性肋骨骨折11例，血气胸5例，肺挫伤3例，肺部感染4例，呼吸衰竭2例，心力衰竭2例，急性肾功能不全6例，严重低蛋白血症3例，脓毒血症3例，继发多器官功能障碍综合征3例。

　　1、2 初期手术后感染情况：闭合性骨折内固定术后6例，未发现感染者。各种初期手术后发生细菌培养阳性的感染共27例，开放性骨折清创术后10例，其中感染7例，3例伤口有脓样分泌物，但无菌生长。开放性骨折清创内固定术后皮肤坏死2例，但无菌生长(髌骨骨折和胫腓骨骨折各1例)。多发性软组织挫裂伤清创术后31例中感染13例，其中术后软组织坏死感染8例(包括气性坏疽1例)，无明显组织坏死的感染5例，入院前已行筋膜切开减压术9例，感染3例。四肢截肢术后8例(上肢2例，下肢6例)，其中3例发生感染。入院后发现气性坏疽而截肢2例。

　　2、诊治经过：对147名伤员中41例伤口有分泌物者进行涂片镜检、细菌培养有药敏试验结果：14例无菌生长，27例有明确的细菌生长，其中2例梭状芽胞杆菌，6例肠道埃希菌，6例阴沟肠杆菌，5例铜绿假单孢菌，5例溶血葡萄球菌，2例金黄色葡萄球菌，1例表皮葡萄球菌，1例嗜水气单孢菌，1例洛菲氏不动杆菌感染。2例为肠道埃希菌合并阴沟肠杆菌感染。

　　2例气性坏疽发生情况如下：1例因左小腿骨筋膜间室综合征行筋膜切开减压术后，右足第3趾骨骨折，左小腿严重疼痛，肿胀，部分切开的肌肉皮肤坏死，发黑，伤口有明显恶臭，有皮下捻发音，取伤口分泌物涂片镜检发现粗大G+杆菌，确诊为气性坏疽，立即行左大腿截肢术。另1例超长时间地震掩埋伤(179h)，合并创伤性休克，左前臂软组织挤压伤，左前臂缺血性坏死，全身软组织挫裂伤伴局限感染性坏死，脓毒血症，多器官功能障碍(肾、肝、胃肠、血液)，严重低蛋白血症，创伤后应激障碍综合征。入院时左前臂缺血性坏死，肿胀，发黑，伤口有明显臭味，取伤口分泌物作涂片发现G+粗大杆菌，确诊为气性坏疽，经抗休克治疗10h后，行左前臂开放截肢术。

　　2、术后处理：

　　术后予大剂量广谱抗菌素静脉滴注，开放伤口不缝合，为了减少皮肤回缩和创面血浆丢失，截肢残端缝以粗线，与对侧皮肤上的粗线轻轻牵拉打结，但不缝合截肢残端伤口，以敷料简单覆盖但不包扎，每日换药1-2次，换药时以双氧水反复彻底肿洗约30分钟，生理盐水冲洗后，碘伏涂敷伤口及创面，敷料覆盖伤口及截肢残端。重危伤员每日取伤口分泌物作细菌涂片镜检，每周取伤口分泌物作细菌培养及药敏试验2次;术后8天，伤口红润，肉芽组织新鲜，渗出明显减少，伤口分泌物涂片未发现G+菌，连续3次细菌培养无菌生长，二期清创缝合截肢残端伤口后，残肢断端愈合。

　　由于伤员病情危重，全身情况差，不宜搬动到高压氧舱接受高压氧治疗，我们对伤口及截肢残端予以开放，并以双氧水持续滴注伤口及截肢残端，每日换药1-2次，以大量双氧水反复彻底冲洗，彻底消毒，持续吸氧，保持血氧分压在150mmHg以上，明显抑制了厌氧菌的生长，截肢后每日取残肢断端分泌物涂片及培养均未发现细胞生长。

　　3、 讨论

　　3、1 流行病学

　　导致人类气性坏疽的细菌以产气荚膜梭菌最为常见。它是革兰阳性产气荚膜梭菌，大量存在于地壤、人类及动物的消化道内，侵入伤口引起急性重型感染，伤肢致残、毁损率高，据报道病死率可达20％~40.2％[2]。刘思坤报道气性坏疽14例，5例截肢患者中有开放性气胸及骨盆骨折，2例患者因肺内严重感染及多器官衰竭而死亡[1]。其他可能导致气性坏疽的细菌有诺氏梭菌、腐败梭菌、溶组织梭菌属、双酶梭菌和谲诈梭菌。梭菌属是革兰阳性厌氧菌，其芽胞抵抗力很强，但在有氧的环境中很难生存[3]。De等[4]取交通事故伤员580个伤口拭子行涂片检查，55个(9.48％)被检出芽孢菌，其中48个为梭菌属;而最初涂片梭菌属阴性的16个拭子，有5个培养出梭菌属。强调除梭菌属外，非梭菌属捻发性感染可能表现为气性坏疽肌肉坏死[4]。平时气性坏疽常见于开放性骨折或关节损伤、交通伤、建筑工地伤等，在断肢再植、击伤、臀肌注射、皮下注射胰岛素、人流手术、轻度烫伤、肠穿孔等情况下偶有发生。战争和地震时发生率明显增高，战时气性坏疽发生率可达10％[1]。

　　地震伤员中各种感染的发生率及细菌分布情况尚不清楚，后送伤员的情况各地差异可能更大。我院接收地震伤员147例，发现气性坏疽2例，占1.4％，占全部感染伤员的7.4％。我们对147名伤员中41例伤口有分泌物者进行涂片镜检和细菌培养，结果为：14例无菌生长，27例有明确的细菌生长，其中2例梭状芽胞杆菌，6例肠道埃希菌，6例阴沟肠杆菌，5例铜绿假单孢菌，5例溶血葡萄球菌，2例金黄色葡萄球菌，1例表皮葡萄球菌，1例嗜水气单孢菌，1例洛菲氏不动杆菌感染。2例为肠道埃希菌合并阴沟肠杆菌感染。

　　3、2 地震伤后送伤员伤情分布特点

　　本次汶川地震后送伤员伤情分布有以下特点：(1)骨折伤员占大部分，共117例，占总数的79.6％;(2)多发性骨折/脱位常见，共49例，占总数的33.3％;(3)合并多处软组织挫裂伤多见，共31例，占总数21.1％;(4)开放性骨折/脱位清创术后感染率很高，12例开放性骨折/脱位清创术后11例伤口均有脓性分泌物，其中7例细菌培养阳性;(5)软组织清创后感染者多见，共13例，占感染病例总数的48.1％，其中合并组织坏死缺损者8例，无明显组织坏死者5例;(6)肢体毁损伤截肢者8例，占总数5.4％，截肢后感染者3例，占截肢伤员的37.5％;(7)挤压伤6例，挤压综合征3例，筋膜间隙综合征行筋膜切开减压者9例，合并急性肾功能不全者3例。

　　3、3前期处理对开放性伤口感染率的影响

　　地震伤员受伤部位多，所处环境复杂，细菌繁殖快，因此，伤口感染者多见.。本组后送伤员共发生细菌培养阳性的感染27例，占伤员总数的18.4％，其中开放性骨折术后感染7例，多发性软组织挫裂伤清创术后感染13例，截肢术后感染3例，筋膜切开减压术后感染3例。1例超长时间地震掩埋伤未经清创，左前臂气性坏疽，属原发感染。

　　开放性骨折术后12例，伤口均有脓样分泌物，开放性骨折清创术后10例中7例伤口感染，占感染病例总数的26.0％，另3例伤口有分泌物，但无菌生长。提示在地震初期处理中，开放性骨折清创术后感染率很高，最好采用外固定治疗，以便引流，减少感染。虽然开放性骨折清创内固定术后皮肤坏死2例，培养无细菌生长(髌骨骨折和胫腓骨骨折各1例)，均为GustiloⅠ型开放性骨折，但是因病例少，不便分析其原因。

　　多发性软组织挫裂伤清创术后31例中13例伤口感染，占感染病例总数的48.1％，其中术后皮肤坏死，软组织缺损合并感染8例(包括气性坏疽2例)，无组织坏死的感染5例。这些感染与伤口深，多处伤，和清创较晚有关。伤员通常在地震伤后6小时后才被发现和救出，实施清创术的时间晚，多数感染已经发生，故感染率明显高于普通外伤。入院前因筋膜间隙综合征、挤压伤或挤压综合征已行筋膜切开减压术9例，其中3例感染，包括1例气性坏疽。表明筋膜切开减压术在抢救生命和保肢中起重要作用。此外，截肢术后8例(上肢2例，下肢6例)，其中7例伤口有脓样分泌物，3例发生感染。

　　3、4 地震伤专家会诊组的重要作用

　　汶川地震后送伤员到达医院后，我院成立了地震伤专家会诊组，由院长、后勤部门负责人、相关科室主任或副主任医师以上专家和经治医生组成。在重庆市、沙坪坝区卫生局领导下工作，并接受上级会诊组的指导，形成三级网络，三级分工，统筹协调卫生资源，以最快的速度，最佳人员组合，最有效的治疗方法对伤员进行抢救。后送伤员分批到达医院期间，每周定期进行病案讨论二次以上，取消节假日，会诊组专家随时集体会诊，对重危伤员实行24小时监控，分析病情进展及相关病理生理过程，进一步熟悉伤员病情，得出更准确的诊断，指导经治医生对伤员进行诊治，协调人员调配和药品器材供应，及时进行医这检验和医学影像检查，动态掌握伤员病情进展情况，并作出及时有效的抢救决定，为伤员得到及时正确和有效的诊治作出了重要贡献，使后送伤员都得到最有效的治疗，达到后送伤员0死亡率，对一例超长期地震掩埋伤员的诊治达到了预期目标。

　　3、5气性坏疽的早期诊断

　　气性坏疽进展迅速，致残率和死亡率高。早期诊断是有效治疗的首要前提，及时治疗是抢救生命和保肢的关键。早期伤口分泌物涂片检查对气性坏疽早期诊断具有重要作用。刘思坤等报道气性坏疽14例，在48到72h内确诊保留肢体而痊愈者3例，5例截肢者合并开放性气胸及骨盆骨折，其中2例因肺部感染及多器官衰竭而死亡[1]。孙本枢[5]曾报道气性坏疽10例，能保存肢体者须在48 h内确诊，而72 h时后确诊者则均未能保留肢体。

　　严重的全身中毒症状、局部表现、X线表现、细菌学检查是诊断气性坏疽的几个重要依据。其早期诊断应该强调临床与实验室检查相结合，主要诊断依据：(1)止痛药难于控制的伤口剧痛。伤后6~12h即可出现剧烈胀痛，24~72 h表现最明显;(2)与体温不成比例的脉搏增快，可有意识状态的改变;(3)进行性加重的软组织肿胀;(4)伤口深部渗液涂片，发现革兰阳性粗大杆菌是最直接的证据。我们对本组后送伤员的伤情分析发现，地震伤的创口深，盲管伤多，多发性软组织挫裂损伤多见且严重;由于地震发生后因交通通讯障碍等原因，得不到及时救治，使伤口感染加重并复杂化。特别是长时间地震掩伤将广泛存在泥土中的梭状芽孢杆菌等带入伤口，加重了伤口的污染，增加了感染机会。

　　本组地震后送伤员入院前，我院组织专家检伤分类，拆开包扎伤口的敷料，伤口有分泌物者立即取标本作涂片镜检，细菌培养和药敏试验，以指导临床用药。共进行伤口分泌物涂片镜检和/或细菌培养41例，发现确有细菌感染者27例，其中气性坏疽2例，占感染病例的7.41％。1例超时间地震掩埋伤员在院前检诊时被发现前臂缺血性坏死，肿胀严重，伤口有较多污秽分泌物，有异味，皮下捻发音。另一例因左小腿骨筋膜间室综合征行筋膜切开减压术后，右足第3趾骨骨折，左小腿严重疼痛，肿胀，部分切开的肌肉及皮肤坏死，发黑，伤口有明显恶臭，有皮下捻发音。该2例伤员伤口分泌物涂片镜检发现G+粗大杆菌，确诊为气性坏疽，因受伤时间已很长，为挽救生命，及时行开放截肢术，保全了生命，达到了后送伤员0死亡率的目标。

　　动态监测伤员伤口分泌物细菌生长状态对指导抗菌素的使用及评估治疗效果有重要作用。27例确有细菌感染的伤员，按照细菌培养及药敏试验用药后，除2例严重耐药者外，在3天内其余伤员伤口分泌物细菌培养转阴。

　　3、6 治疗措施对预后影响

　　地震伤员多发伤多见，伤情复杂，变化快，并发气性坏疽时死亡率高。在救治中必须动态监测并保持水电解质平衡，输新鲜全血、血浆、白蛋白等纠正贫血和低蛋白血症，以提高伤员抗病能力。早期及时有效手术是保肢和挽救生命的关键[6,7]。任何药物治疗均不能代替手术治疗，外科手术是治疗的关键，包括扩创术及截肢术[8]。气性坏疽可继发于任何有创介入治疗，甚至皮下注射胰岛素等。一旦产气荚膜杆菌等厌氧菌在伤口内形成感染，其进展非常迅速，超过72h即不能保肢，甚至危及生命。尽早敞开伤口，彻底清创，用3％双氧水反复冲洗或1/5000高锰酸钾溶液冲洗换药。应用大剂量青霉素(1200万u左右)足量广谱抗菌素静滴[1]，可有效抑制产气荚膜杆菌的生长。

　　大范围或伤肢极度肿胀时应及早行清创，筋膜切开减压。确诊为气性坏疽者，在地震伤特殊条件下应立即果断截肢，否则有生命危险。本组地震后送伤员中早期筋膜切开减压者共9例，其中1例发生气性坏疽而需截肢，表明筋膜切开减压术在地震伤抢救生命和保全肢体中起重要作用。此外，前期处理截肢者共8例虽有3例感染，但未发生气性坏疽。后送伤员中感染病例的发生及转归表明，地震伤作为大规模灾害性损伤，其救治应按战伤原则进行，初期处理应以清创为主，清创时宜开放引流，不宜闭合伤口，为后期治疗创造有利条件，否则感染加重，深入机体将危及生命。

　　高压氧在治疗气性坏疽中起重要作用。刘晖等[3]曾报道高压氧综合治疗气性坏疽60例保肢成功。本组伤员到达医院时伤肢感染已经超过保肢时间，不能保肢，又因病情危重不宜搬动到高压氧舱治疗，但是截肢后开放断端持续双氧水滴注残肢并吸氧，保持血氧分压高于正常水平，残肢断端局部富氧环境可有效抑制厌氧菌的生长，残端愈合良好，达到了抢救生命的目标。