1、病理

　　肾癌为来源于肾小管上皮细胞的恶性肿瘤，又称为肾腺癌。

　　肾癌以透明细胞癌最多见，约占75％，其余为嗜染细胞癌、难染细胞癌及其他类型的细胞癌。肾透明细胞癌为圆形或结节分叶状，外有假包膜，切面呈黄色，有时呈多囊性，可有出血、坏死和钙化。镜下胞浆透明并伴有空泡形成，这是胞浆内6-磷酸葡萄糖水平异常增高，激活糖酵解并抑制糖异生，引起胞浆内糖原、磷脂及中性脂肪大量聚集所致;除透明细胞外，尚可见颗粒细胞和梭形细胞，大约半数肾癌同时有两种细胞存在。

　　肾癌局限于包膜内时恶性度较小，穿透包膜后可经血液和淋巴转移。肿瘤可直接扩展至肾静脉、腔静脉形成癌栓，亦可转移至肺、骨、肝、脑等。淋巴转移最先到达肾蒂淋巴结。

　　2、临床表现

　　肾癌高发年龄为50～60岁。男女比例为2:1。

　　⑴血尿：多为间歇性无痛肉眼全程血尿，约占40～60％，表明肿瘤已穿透肾盏、肾盂。

　　⑵肿块：肿瘤较大时可在腹部或腰部触及肿块，约占1/3。

　　⑶疼痛：常为腰部钝痛或隐痛，约占35～40％，血块通过输尿管时可发生肾绞痛。

　　⑷全身表现：常见的有：发热、高血压、贫血、血沉快、肝功能异常、红细胞增多、高血钙、同侧阴囊静索静脉曲张、病理性骨折、神经麻痹、咯血等。这些多变的肾外表现与肾癌有关的类癌综合征及不同的转移方式有关。

　　3、诊断

　　血尿、疼痛和肿块三联征常提示肾癌诊断，但仅有不到10％的病例有此表现且已属晚期，因此其中任何一个症状出现时即应引起重视。影像学检查在肾癌的诊断中占有重要地位，常用的影像学诊断方法有：

　　⑴B超：B超在肾癌的诊断中占有极重要的地位，临床上用B超进行常规体检，已发现不少无任何症状的早期肾癌。B超对肾内小于1cm肿瘤的发现率为26％，对1～2cm的肿瘤为60％，对2～3cm的肿瘤为82％，对大于3cm的肿瘤为85％。肾癌一般为低回声肿块，回声常不均匀，境界可不甚清晰。通过B超检查可与肾血管平滑肌脂肪瘤、肾囊肿等鉴别。

　　⑵X线：平片可见到肾外形增大及轮廓改变，约10％的肿瘤内或周围可见钙化影。静脉尿路造影(IVU)可显示引起肾盂、肾盏改变的肿瘤，但不易区别肿瘤的良恶性，对尚未造成肾轮廓变形及集合系统压迫征象的小肿瘤或引起患肾不显影的肿瘤则难以诊断。IVU可了解双肾功能，对治疗有参考价值。

　　⑶CT：CT对肾癌的诊断有重要价值，能清楚显示1cm以上的肾实质内肿块，对肿瘤的大小、范围、有无周围器官浸润及淋巴结转移的诊断有重要意义，对91％的病例可进行正确分期。肾癌的CT表现为肾实质内肿块，肾影增大，肿瘤边缘不规则，呈圆形或分叶状，平扫时密度不均匀，CT值大于20HU，常在30～50HU之间，可略高于、近于或低于正常肾实质。增强扫描后，肿瘤的CT值亦有增高，但程度不一，常仍低于正常肾实质，使肿瘤的境界更为清晰。

　　⑷MRI：MRI对肾癌的诊断准确率为90％，对直径小于3cm的肿瘤及囊性占位病变的诊断不如CT，但在显示肾静脉或下腔静脉受累及周围脏器侵犯方面优于CT。肾癌在MRI的T1权重像上表现为肾内不规则增大的、低于或略高于肾实质信号强度的实质肿块，在T2权重像上肿块信号强度增高，超过肾窦脂肪的信号强度。肿瘤内的出血灶在T1和T2权重像上均为高信号，坏死灶在T1像上的信号强度低于肿瘤组织，在T2像上则明显高于肿瘤组织。

　　⑸血管造影：肾动脉造影对早期肾癌的诊断及定位有重要价值，肾癌表现有新生血管、动静脉瘘、病理血管池聚集、包膜血管增多等。肾动脉造影不常用于肾癌的初步诊断，主要用于术前了解肾血管分布。对较大肾癌行选择性肾动脉造影时亦可进行肾动脉栓塞，以减少术中出血。对不能手术者可行肾动脉栓塞作姑息治疗。对疑有肾静脉或腔静脉癌栓者可作下腔静脉、肾静脉造影，以明确癌栓的大小和范围。

　　⑹同位素检查：对疑有骨转移或肝转移的患者可行此项检查。

　　4、治疗

　　外科手术仍为目前治疗肾癌的最有效手段，放射及化学治疗的效果不好。免疫治疗对晚期肾癌可取得大约20～40％的缓解率，近年来积累了一定的经验。

　　⑴手术治疗(附根治性肾切除术录像)

　　①单纯性肾切除术：肾癌一般不主张行单纯性肾切除，但对于不能耐受根治性肾切除术者或晚期肾癌患者为缓解局部症状时，可考虑行单纯性肾切除。

　　②根治性肾切除术：适用于局限于肾周筋膜内或肾静脉、腔静脉内有癌栓的单侧肾癌(I、II、IIIA期)患者。手术时应先结扎肾蒂，将肾、肾周脂肪、肾周筋膜、受累的同侧肾上腺、肾门淋巴结及近侧1/2的输尿管整块切除，肾静脉或腔静脉内有癌栓时应一并取出。术前行肾动脉栓塞可减少术中出血。

　　③保留肾组织的肾癌手术：指完全切除肾肿瘤而最大限度地保留正常肾组织，手术方法包括肾部分切除术和肿瘤剜除术。适应症有：双侧肾癌，孤立肾癌，单侧肾癌而对侧肾功能受损或有潜在病变者。对于单侧肾癌小于4cm，对侧肾脏正常的患者，是否行保留肾组织的手术治疗目前仍存有争议。

　　④晚期肾癌的手术治疗：有肉眼淋巴转移或多发远处转移(IIIB、IIIC、IV期)者，肾切除并不能改变其生存率，除非有症状或做治疗方法的研究，一般不提倡。对于单发肺、骨或肝转移者，行转移瘤和原发灶的联合手术切除可取得一定疗效。肾动脉栓塞对有症状而无法切除的患者治疗有帮助，但并不能提高生存率。

　　⑵免疫治疗

　　肾癌的免疫治疗开始与上世纪八十年代，主要用于晚期肾癌患者，可使大约20～40％的肿瘤缓解。常用的免疫治疗方案如下(下述资料来自国外文献，其IL-2和IFN-α的用量普遍较大，国内的用量普遍较小)：

　　①IL-2：过去采用大剂量静脉注射疗法，现广泛采用小剂量皮下注射治疗，可获得15～20％的总缓解率。

　　②IFN-α：总缓解率近20％。

　　③IL-2加IFN-α：总缓解率达25～30％。

　　④IL-2加IFN-α加5-FU：总缓解率达40％左右。

　　⑤过继免疫治疗：包括LAK或TIL与IL-2及IFN-α的联合应用。

　　6、预后

　　局限性肿瘤(I、II、IIIA期)病人手术治疗后5年生存率约为70％，而局部淋巴结转移或远处扩散者分别为30％或不到10％。大多数有远处转移者生存时间在15个月以内。