股骨颈骨折钢板怎么用?

　　股骨颈囊内性骨折在老年患者中较为多见，年轻人群因为骨质关系，发生较少。若未经正确治疗，股骨颈骨折可导致残疾，严重者可造成死亡。目前股骨颈骨折治疗的策略较多，选择何种治疗方案取决于患者年龄，活动度，内科合并症等相关情况。股骨颈骨折钢板固定技术近些年在持续进展，Anthony 等人在 JOT 增刊上就股骨颈骨折的适应证，钢板类型的选择等进行了详细的阐述。

　　股骨颈骨折目前治疗的策略较多，包括闭合复位内固定(CRIF)，切开复位内固定(ORIF)，半髋置换，全髋置换。如何选择治疗方案取决于患者年龄，功能，内科合并症，骨质量和骨折特征。采用钢板治疗股骨颈骨折在适应证选择合适的患者中可以获得较好的治疗效果。

　　手术指征

　　钢板内固定治疗股骨颈骨折的适应证包括：年龄小于 65 岁，或者年龄较大但对功能要求较高，或股骨颈骨折无移位或轻微外翻嵌插老年患者。股骨颈骨折治疗的目标是获得良好的功能，保留关节，预防内科并发症。

　　手术入路选择

　　股骨颈骨折行钢板固定需要充分的暴露股骨近端，在部分病例中同时需要暴露骨折的股骨颈。早期的股骨颈骨折解剖复位对骨折的愈合和长期的髋关节保留非常重要，因复位不良的患者较容易出现愈合并发症并接受再手术。尽管闭合复位股骨颈骨折通常可以获得满意的效果，但若股骨颈复位不满意，则应该考虑行切开复位以获得满意的解剖复位。

　　直接前入路，前外侧入路，外侧入路是股骨近端暴露常规入路，前外侧入路和外侧入路可以充分的暴露股骨颈部位，以利骨折的复位和股骨外侧钢板的放置。若上述两个手术入路无法完成骨折的解剖复位，则可加用前入路以方便的暴露股骨颈。有些学者建议依据股骨颈骨折的部位选择手术入路。

　　股骨颈经颈或者远端可以通过单个外侧入路完成，而股骨颈经颈或者近端骨折可以通过双手术入路治疗。需要注意的是上述手术入路仅能暴露股骨颈前方，在手术时不能仅以股骨颈前方骨折线平整来判断骨折是否完成复位，术中需进行侧位的 X 片透视进行确认。

　　内固定物

　　股骨颈骨折近端手术治疗的内固定钢板器械包括 SHS，股骨近端锁定钢板，动力锁定钢板，角钢板等。

　　SHS 钢板

　　SHS 钢板是角度固定的动力加压固定装置，适合治疗无移位，嵌插，移位的股骨颈骨折(图 1)。上述设备可以较拉力螺钉提供更好的力学稳定性以对抗剪切力。术前需仔细测量颈干角以协助术中合理的选择钢板。动力髋螺钉最佳位置是螺钉在前后和侧位上居于正中，钢板在侧位片上居于股骨干正中。对部分病例，可以考虑在髋螺钉上方加用防旋螺钉。若 SHS 和逆行性髓内钉合用治疗股骨颈合并骨干骨折需注意螺钉的位置，SHS 的螺钉需在髓内钉末端的正切方向以避开髓内钉，或者将 SHS 的螺钉打入髓内钉末端的锁定孔内。而在置入 SHS 头钉前可加用临时的抗旋螺钉以减少骨折复位丢失的几率。

　　图 1：前后位及侧位 X 片示 SHS 钢板联合防旋螺钉治疗股骨颈骨折

　　股骨近端锁定钢板

　　理论上讲，长度一定的内固定装置如股骨近端锁定钢板可减少 SHS 股骨颈缩短的可能性，改善功能预后，降低翻修率，提供足够的力学稳定性。尸体学研究表明，股骨颈骨折采用锁定钢板固定后可以获得最好的力学强度。但是在临床使用过程中却发现股骨颈骨折采用锁定钢板治疗失败率极高，这可能和锁定钢板的刚度较大，妨碍了促进骨折愈合的相关有利条件，如骨折端的微动和加压在骨折端的出现。骨折的长期不愈合最终导致内固定物的断裂。基于目前的临床结果，股骨近端锁定板不应当作为治疗股骨颈骨折的一个常规选项。对股骨干骨折合并有股骨颈骨折，而无法采用髓内钉进行治疗时可以考虑选择股骨近端锁定钢板(图 2)。

　　图 2：股骨近端骨折合并股骨颈骨折，采用股骨近端锁定钢板治疗。

　　角钢板

　　角钢板类型通常用于股骨颈骨折不愈合或畸形愈合行截骨术时的固定中，目前并没有研究资料支持将角钢板常规应用于股骨颈骨折的病例中。少量临床研究发现，AO 的 130 度角钢板在治疗股骨颈骨折时的效果较好;但有学者认为手术效果的好坏更多的是取决于医生使用角钢板的手术经验而不是内固定物本身。

　　股骨近端动力锁定板

　　股骨近端动力锁定板是一种新的装置(图 3，如 Targon FN)，在治疗股骨颈骨折方面显示出良好的优势。该钢板的设计是吸收了拉力螺钉和 SHS 的优点，可以提供较好的旋转稳定性，控制股骨头的塌陷，预防螺钉切出。临床随访结果发现，股骨颈近端锁定板可以获得和 SHS，拉力螺钉相似的效果，但比 SHS 股骨头塌陷的更少，比拉力螺钉骨折不愈合和翻修率更低。后期需要更多的相关研究证实其临床治疗效果。

　　图 3：近期新出现的股骨近端动力锁定板

　　总结

　　股骨颈骨折可导致较为严重的后果。使用钢板进行开放或闭合复位内固定治疗股骨颈骨折对部分选择合适的患者可以获得较好的效果。股骨颈骨折治疗的目标是治疗后恢复患者的功能，保留患者髋关节，并预防内科并发症。为降低术后并发症，术前需对患者进行仔细的评估和全面的计划。合适的手术入路和内固定器械的选择在获得最佳治疗效果方面具有非常重要的意义。