一、前言北京安贞医院疼痛科庞金磊

随着人民生活水平的不断提高，慢性疼痛作为一种常见病、多发病一直困扰着数以亿计的患者。据初步估计我国约有慢性疼痛患者超过三亿人，且每年还将以1000-2000万速度增加。

发达国家早在几十年前就将慢性疼痛作为重点疾病进行研究和治疗，由此创造了很多有效的治疗方法和手段。

其中以椎间盘旋切术、胶原酶溶盘术、选择性神经毁损术、射频、臭氧、激光、等离子、椎间孔镜、脊髓刺激技术、鞘内吗啡泵、椎体成型术等为代表的现代微创治疗技术，已成为慢性疼痛治疗的主要技术手段并在临床上取得了非常好的治疗效果，得到了临床医生和患者的广泛认可。

二、疼痛学发展简史

1975年国际疼痛学会(International Association forthe Study of Pain, 简称IASP) 成立。

1989年，中科院院士、北京医科大学著名神经生理学家韩济生教授主持成立了IASP中国分会－中国疼痛学会（Chinese Association for theStudy of Pain, 简称CASP）。

目前，中华医学会疼痛学分会已经建立了基础研究、头面痛、麻醉与镇痛、微创与介入、腰背痛、软组织痛、癌痛和中枢痛八个学组，多学科共同攻关，在疼痛学基础研究和临床技术上做出了显著的成绩，形成了具有中国特色的疼痛医学学术体系。

三、疼痛科建设

1、科室建设

疼痛科是一门多学科相互渗透的综合性学科，在医院现有相关科室基础上组建疼痛专科是快速起步的有效方法。从全国各地的情况看，选择麻醉科，介入科，神经外科，骨伤科，康复科的基础上组建疼痛专科，均有成功的案例。

2、人才培养

运用现代微创技术进行疼痛治疗，是近年来发展起来的现代技术。拥有掌握现代微创技术的人才，是科室建设成功的关键之一。

3、微创治疗设备的系统配置

实践证明，微创技术在疼痛领域的运用可以降低医疗风险，显著减少患者在有创治疗后的次生疼痛，减少医患矛盾，节约医疗资源，减轻医护负担。微创技术的运用的关键是合理、科学和实用的微创设备配置及技能掌握。

四、疼痛微创治疗手段

1、疼痛科的冷兵器：经皮髓核旋切椎间盘减压术

1>简介

经皮髓核旋切椎间盘减压术是利用现代微创技术，对椎间盘髓核内突出组织进行移出，以迅速减低椎间盘内以及周围环绕神经压力，达到快速、高效治疗盘源性疼痛的目的。

该技术以其操作简便、风险低，治疗效果好，复诊率低，零设备投入（有基础影像设备），近年来风靡世界。

2>手术特点

1）微创(创口直径1.5mm)。 
2）可以减轻椎间盘压力或将突出髓核取出疗效可靠，直观，患者易接受。
4）痛苦小、手术时间短，旋切时间1－3分钟。
5）机械减压破坏小，并发症少。
6）术后恢复快。
7）术后无明显疤痕。

3>旋切器的结构组成、原理

旋切器的结构组成包括：

1）旋切器手把，内含：电源开关；电源指示灯；髓核组织收集仓；专用旋切钻头；马达、控制电路、充电电池（内置）;

2）穿刺针套件（标准）。包括：穿刺针芯；穿刺针管；深度调节标记；

3）专用刮片。

手术原理：

专用的旋切钻头高速旋转产生负压和旋切，利用阿基米的压力原理，造成引力，通过穿刺针对椎椎间盘病变患者实施经皮椎间盘穿刺旋切减压术。

4>相关问题

现在临床应用的旋切器多为盲视下操作，随着医疗科技的进步，可视下进行旋切将是此项技术发展的趋势，而且已有医院将旋切和可视技术结合在一起，大大提高操作的安全性。

2、射频神经调节、毁损

1>射频神经调节、毁损的原理

其原理是利用可控温度作用于神经节、神经干、神经根、椎间盘等部位，对神经传导功能进行调节或使其蛋白质凝固，阻断神经冲动的传导。是一种物理性神经阻滞疗法。

目前射频神经毁损有标准射频毁损和脉冲射频调节两种方式。

标准射频是一种连续的,低强度的能量输出模式。射频能量输送到目标组织, 目标组织内的电离子快速运动, 这种快速运动的摩擦产生热量毁损目标组织。射频电极可感应目标组织的温度从而控制射频能量的输出，可形成高达95℃的毁损温度。

脉冲射频是断续的, 高强度的能量输出模式。静止期有利于散热, 避免了温度明显升高和神经损伤的的可能性。

这种方法更多地选择性阻断传递痛觉的C纤维，减少感觉或运动神经的损伤。其毁损温度不超过45℃。其机理可能是42-44℃的温度产生“可逆性损害”,这种温度可改变神经细胞的功能，调节神经的传导功能，但不会导致结构上永久损伤。 

2>射频神经毁损的适应症

选择射频热凝治疗的一般原则如下:

长期慢性疼痛并影响正常生活；
保守治疗效果不佳者；
患者无精神或药物相关疾患；
患者了解射频毁损治疗的现实水平及风险；
诊断性神经阻滞成功者。

临床应用主要是：

①颈、胸、腰椎小关节痛和脊神经后支痛；
②骶髂关节痛，强直性脊柱炎；
③颈椎、胸椎、腰椎、骶椎脊神经根松解术；
④三叉神经痛；
⑤蝶鄂神经节的射频毁损；
⑥星状神经节的射频毁损；
⑦胸、腰交感神经节的射频毁损；
⑧腹腔神经丛射频毁损；
⑨癌痛治疗。

3、生化武器时代：超氧（O3、臭氧）

1>超氧（03）治疗椎间盘突出症的原理

超氧（03）能够氧化分解髓核内蛋白质、多糖大分子聚合物，使髓核结构遭到破坏，髓核被氧化后体积缩小、固缩，随时间的延长髓核对神经根的压迫消失；而对纤维环和其他组织结构无任何损伤。

同时由于臭氧具有消炎和止痛作用，注射到神经根周围后患者的神经根性疼痛可以得到立刻缓解。随着时间的延长髓核结构逐渐萎缩固化。

2>超氧（03、臭氧）临床特点

安全性高,相对无创，效率高，并发症发生率低，使用范围广，可用于颈腰椎髓核消融、膝关节腔注射、治疗顽固性带状疱疹后遗痛

4、经皮穿刺激光治疗椎间盘突出症（PLDD）

1>PLDD技术原理

在局部麻醉下先将19G-21G的套管针穿刺至椎间盘中央，再在针管内插入光导纤维，利用光导纤维将激光能量引导到椎间盘髓核内，在微电脑的控制下设计激光能量，达到自动汽化“切除”椎间盘髓核，以降低椎间盘内的压力，从而消除椎间盘突出对脊髓神经的压迫，同时由激光产生的温热使得组织血管扩张、疼痛物质减少等多种效应共同作用，实现治疗。

2>PLDD的特点是

临床操作简便，相对无创，效率高，并发症发生率低，局麻较安全，疼痛轻缓，手术时间短，费用降低，恢复较早，通常2-3天即可恢复工作。