食管裂孔疝的治疗

　　食管裂孔疝(hiatus hernia)是指腹腔内脏器(主要是胃)通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病。食管裂孔疝是膈疝的一种，也是膈疝中最常见者，达90％以上。食管裂孔疝患者可以无症状或症状轻微，其症状轻重与疝囊大小、食管炎症的严重程度无关。裂孔疝和返流性食管炎可同时也可分别存在，区别此二者，对临床工作十分重要。

　　疾病病因

　　1、食管发育不全的先天因素。

　　2、食管裂孔部位结构如肌肉有萎缩或肌肉张力减弱。

　　3、长期腹腔压力增高的后天因素，如妊娠、腹水、慢性咳嗽、习惯性便秘等可使胃体疝入膈肌之上而形成食管裂孔疝。

　　4、手术后裂孔疝，如胃上部或贲门部手术，破坏了正常的结构亦可引起疝。

　　5、创伤性裂孔疝。

　　形成食管裂孔疝的病因尚有争议，少数发病于幼年的患者有先天性发育障碍的因素，形成较大的食管裂孔和裂孔周围组织薄弱;近年来多认为后天性因素是主要的，与肥胖及慢性腹内压力升高有关。

　　食管胃接合部的生理作用仍不太清楚，食管胃接合部功能健全时具有活瓣作用，液体或固体物咽下入胃，但不返流，只当打嗝或呕吐时，才能少量返流。

　　保证此正常功能的因素有：

　　①膈肌对食管的夹挤作用;

　　②食管胃接合部粘膜皱襞的作用;

　　③食管与胃底在解剖上呈锐角状相接;

　　④腹内食管段参与了食管下段的瓣膜作用;

　　⑤食管下段生理性高压区的内括约肌作用。

　　多数人认为上述因素第5项是防止返流的主要因素，附近的正常解剖关系对此有支持作用。防止胃液返流的作用受迷走神经的支配，切除迷走神经后此作用即消失。胃内压力增加时，胃液易返流入食管。

　　食管粘膜的鳞状上皮细胞对胃酸无抵抗力，长期受返流的胃酸侵蚀可引起返流性食管炎，轻者粘膜水肿和充血重者形成表浅溃疡，呈斑点分布或融合成片，粘膜下组织水肿，粘膜受损而为假膜覆盖，较易出血。

　　炎症可浸透至肌层及纤维外膜，甚至累及纵隔，使组织增厚，变脆，附近淋巴结增大。在后期食管壁纤维化，瘢痕性狭窄，食管变短。在某些病例，可发现膈食管膜被牵拉至主动脉弓下，可达第9胸椎水平。

　　返流性食管炎的严重程度可因下列因素而异：胃液的返流量，返流液的酸度，存在时间长短和个体抵抗力的差异。返流性食管炎的病理改变多数是可以恢复的，矫正食管裂孔疝后，粘膜病变有可能修复。

　　病理生理

　　按照食管胃连接部所有位置，食管裂孔疝在形态上主要有以下4 种：

　　1、滑动型食管裂孔疝(可复性裂孔疝) ：临床最常见。食管裂孔肌肉张力减弱，食管裂孔口扩大，对贲门起固定作用的膈食管韧带和膈胃韧带松弛，使贲门和胃底部活动范围增大，在腹腔压力增高的情况下，贲门和胃底部经扩大的食管孔突入胸内纵隔，在腹腔压力降低时，疝入胸内的胃体可自行回纳至腹腔。

　　2、食管旁疝： 较少见，仅占裂孔疝的5％～20％，表现为胃的一部分(胃体或胃窦)在食管左前方通过增宽松弛的裂孔进入胸腔。有时还伴有胃-结肠大网膜的疝入。但食管-胃连接部分位于膈下并保持锐角，故很少发生胃食管反流。如果疝入部分很多，包括胃底和胃体上部(巨大裂孔疝)则胃轴扭曲并翻转，可发生溃疡出血、嵌顿、绞窄、穿孔等严重后果。

　　3、混合型食管裂孔疝：此型最少见，约占5％，是指滑动型食管裂孔疝与食管旁疝共同存在，常为膈食管裂孔过大的结果。其特点是除胃食管结合部自腹腔滑入后纵隔外，胃底乃至主要的胃体小弯部每伴随裂孔的增大而上移。由于疝囊的扩大及疝入的内容物不断增加，可使肺和心脏受压产生不同程度的肺萎缩和心脏移位。

　　4、短食管型食管裂孔疝：主要由于食管缩短所致。可为长期反流性食管炎致食管纤维化，或为手术后、或为先天性原因致食管缩短。

　　临床表现

　　食管裂孔疝患者可以无症状或症状轻微，其症状轻重与疝囊大小、食管炎症的严重程度无关。滑动型裂孔疝患者常常没有症状;若有症状，往往是由于胃食管反流造成的，小部分是由于疝的机械性影响。食管旁裂孔疝的临床表现主要由于机械性影响，患者可以耐受多年;混合型裂孔疝在两个方面都可以发生症状。

　　症状归纳起来有以下3 方面：

　　1、胃食管反流症状 表现胸骨后或剑突下烧灼感、胃内容物上反感、上腹饱胀、嗳气、疼痛等。疼痛性质多为烧灼感或针刺样疼，可放射至背部、肩部、颈部等处。平卧、进食甜食、酸性食物，均可能诱发并可加重症状。此症状尤以滑动型裂孔疝多见。

　　2、并发症症状

　　(1)出血：裂孔疝有时可出血，主要是食管炎和疝囊炎所致，多为慢性少量渗血，可致贫血。

　　(2)反流性食管狭窄：在有反流症状病人中，少数发生器质性狭窄，以致出现吞咽困难，吞咽疼痛，食后呕吐等症状。

　　(3)疝囊嵌顿：一般见于食管旁疝。裂孔疝病人如突然剧烈上腹痛伴呕吐，完全不能吞咽或同时发生大出血，提示发生急性嵌顿。

　　3、疝囊压迫症状 当疝囊较大压迫心肺、纵隔，可以产生气急、心悸、咳嗽、发绀等症状。压迫食管时可感觉在胸骨后有食管停滞或吞咽困难。

　　诊断检查

　　诊断：由于本病相对少见，且无特异性症状和体征，诊断较困难，对于有胃食管反流症状，年龄较大，肥胖，且症状与体位明显相关的可疑患者应予以重视，确诊需要借助一些器械检查。

　　其他辅助检查：

　　1、X 线检查 仍是目前诊断食管裂孔疝的主要方法。对于可复性裂孔疝(特别是轻度者)，一次检查阴性也不能排除本病，临床上高度可疑者应重复检查，并取特殊体位如仰卧头低足高位等，其钡餐造影可显示直接征象及间接征象。

　　(1)直接征象：

　　①膈上疝囊。

　　②食管下括约肌环(A 环)升高和收缩。

　　③疝囊内有粗大迂曲的胃黏膜皱襞影。

　　④食管胃环(B 环)的出现。

　　⑤食管囊裂孔疝可见食管一侧有疝囊(胃囊)，而食管-胃连接部仍在横膈裂孔下。

　　⑥混合型可有巨大疝囊或胃轴扭转。

　　(2)间接征象：

　　①横膈食管裂孔增宽(>4cm)。

　　②钡剂反流入膈上疝囊。

　　③横膈上至少3cm 外有凹环，食管缩短。

　　2、内镜检查 内镜检查对食管裂孔疝的诊断率较前提高，可与X 线检查相互补充旁证协助诊断。

　　(1)食管下段齿状线升高。

　　(2)食管腔内有潴留液。

　　(3)贲门口扩大和(或)松弛。

　　(4)His 角变钝。

　　(5)胃底变线。

　　(6)膈食管裂孔宽大而松弛。

　　3、食管测压检查 食管裂孔疝时食管测压可有异常图形，从而协助诊断、食管测压图形异常主要有以下表现：

　　(1)食管下括约肌(LES)测压时出现双压力带。

　　(2)食管下括约肌压力(LESP)下降，低于正常值。

　　食道裂孔疝的治疗分内科保守治疗和外科手术治疗，大部分患者内科保守治疗即可并不需要手术治疗，手术治疗可选择开刀和腹腔镜微创手术，而以腹腔镜微创手术更为安全可靠，腹腔镜微创手术包括：回纳疝内容物、修补食道旁裂孔和胃底折叠抗返流。