韩国林   孟 伟   武 阳   王彦斌   马存英 杨建萍 郑海燕
     摘要 目的：经皮血管腔内成形术（Percutaneous Transluminal Angioplasty PTA）并支架置入治疗移植肾动脉狭。方法：对同种异体肾移植术后并发移植肾动脉狭窄的4例患者，应用PTA方法扩张狭窄段，同时于狭窄处动脉内置入内支架，解除狭窄。结果：4例患者移植肾动脉狭窄被成功解除，术后高血压消失或明显改善、肾功均恢复正常，蛋白尿消失。结论：PTA并网状支架血管内置入治疗TRAS见效快，创伤小，与开放的外科手术比较，具有损伤小、成功率高、适应症广，是一种安全有效的治疗方法。可作为首选。解放军474医院肾病内科韩国林
    关键词 移植肾动脉狭窄 介入治疗
Transplant kidney artery narrow get involved to cure 4
HAN Guolin，MENG Wei，WU Yang，WANG Yanbin，MA Congying，YANG Jianping
 ZHENG Haiyan。
Liberation Arm 474 hospitals
ABSTRACT Objective：Through inside the skin afferent chamber take shape（the Angioplasty PTA of the Percutaneous Transluminal） combine the support place to transplant kidney artery into the treatment.Methodology:Erupt narrow 4 sufferers for transplanting kidney artery behind to the of same race and different body kidney transplantation, apply a PTA method to extend a narrow segment, in the meantime place inside artery in the narrow place go into inside support, relieve narrow.Results:4 sufferers transplant kidney artery narrow drive successful relief, empress the high blood pressure disappear or improve obviously, the kidney achievement all recovers normally, the albuminuria disappears.Conclusion:PTA combine the net support is inside blood vessel place into the treatment TRAS take effect quickly, the wound is small, with open of surgical operation comparison, have hurt small, the success rate is high, adaption wide, is a kind of safe valid treatment method.Be the head chooses.
 
移植肾动脉狭窄（Transplant Renal Artery Stenosis TRAS）是指移植肾肾动脉内径减少50%[1]，本病可发生在术后任何时候，由于各自采取诊断方法和标准不同，致报道的发病率1%-23%，存在显著差异。若早期诊断，早期解除狭窄，病情可以逆转。文献报道经皮血管腔内成形术（Percutaneous Transluminal Angioplasty PTA）治疗移植肾动脉狭窄具有微创、疗效确切、技术成功率高[2]，同时于狭窄段动脉内置入内支架，具有更高的技术成功率并防止再狭窄 [3]。我院自1991年至2006年12月共行同种异体肾移植术400例，共有9例发生TRAS，其中4经螺旋CT血管成像及动脉造影诊断明确后采用PTA及留支架治疗后痊愈，现报告如下。
材料与方法
1、临床资料
患者男性2例，女性2例，年龄25-41岁。原发病均为慢性肾小球肾炎。术后予“环孢素、硫唑嘌呤、激素”三联免疫抑制剂抗排斥3例；予“环孢素、骁悉、激素”三联免疫抑制剂抗排斥1例。移植肾功均早期恢复正常。移植肾动脉狭窄诊断时间8-72月。临床表现高血压3例，血压最高达170/100mmHg，口服降压药治疗效果不佳；其中合并肾功异常1例，血肌酐200umol/L。蛋白尿1例，蛋白尿1+-3+，尿蛋白定量1.2-2.5g/24h，听诊：移植肾区均可闻及III-V级全收缩期杂音，查移植肾B超：提示移植肾动脉吻合口狭窄，狭窄处最大血流速明显增高，达180-320cm/s，查移植肾螺旋CT血管成像：提示移植肾动脉吻合口狭窄（见图1-3）。
2、技术操作
因为移植肾动脉与髂内动脉采取端端吻合术式，采用对侧股动脉插管以减少夹角，用6F导管插至狭窄血管段近端，行移植肾动脉造影，测定移植肾动脉狭窄70-90%（见图4）。选用与狭窄部位正常血管直径相近的球囊导管将球囊置入狭窄的动脉段，经导管注入肝素5000u后行PTA，用12ATM压力扩张3次，见狭窄段血管基本复原，置入直径相当的网状支架。再次行肾动脉造影显示狭窄段完全消失（见图5）。
3、疗效评定
技术成功定义为术后残余狭窄低于30%。本文参考Robers[3]的分类方法：治愈：停用降压药，血压正常，血肌酐下降至较低水平，尿量恢复正常。好转：降压药用量减少，血压可以控制正常，血肌酐或尿常规有一项恢复正常或明显好转；降压药剂量不变，血压有所降低，血肌酐、尿量没有恢复正常。无效：降压药无效，血压、血肌酐、尿量无改善甚或加重。术后通过临床、肾功能检验、多普勒超声对肾动脉监测作为疗效评定标准。
结果
支架置入后患者移植肾区血管杂音均消失，当日血压均改善，一周后复查血肌酐、尿蛋白均恢复正常，移植肾彩超显示移植肾血流恢复正常。
讨论
TRAS 临床表现主要以顽固高血压和移植肾区血管杂音，可导致肾功能损害，若不及时处理，最终导致移植肾丢失。因本病可发生在术后任何时候，所以考虑有以下原因可能导致移植肾动脉狭窄[4]：1、动脉吻合技术不佳，2、动脉迂曲成角，3、动脉灌注时插管导致内膜损伤，4、受者髂内动脉有斑块。5、反复排斥反应、6、环孢素副作用等。目前国内多数移植中心采取了原位灌注、整体切取、移植肾动脉与髂外动脉的端侧吻合及采用斜面吻合口吻合动脉等措施防止动脉内膜损伤及术后狭窄。即使发生动脉狭窄后亦利于术后处置。
    TRAS的诊断主要依据病史、临床表现、彩色B超、螺旋CT血管成像，移植肾动脉造影。彩色B超显示狭窄段血管最大血流速明显增高，本组患者达180-320cm/s。因彩超操作简便、无创、可前后比较，与移植肾排斥反应相区别，可作为筛选和随访的手段。螺旋CT血管成像，为新颖的诊断方法，可三维显示移植肾动脉的狭窄部位及狭窄程度（见图1-3）。较移植肾动脉造影简便，相对无创，可作为确诊依据及指导PTA 方案，但是螺旋CT血管成像测定的狭窄程度均较实际为轻，二者有显著的差异，移植肾动脉造影无疑为移植肾动脉狭窄诊断及治疗之金标准[3]。
手术治疗移植肾动脉狭窄因为存在术区粘连严重、术中热缺血、冷缺血及再灌注损伤，满意率低，仅占50%-60%[5]，PTA单纯依靠球囊扩张改善狭窄容易复发，扩张中容易造成动脉内膜撕裂损伤，致原位血栓形成。发生移植肾丢失，发生率0%-15%[6]。支架置入可以减少狭窄发生[7]。血管网状支架置入治疗TRAS见效快，创伤小，再狭窄比单纯PTA低，远期发生率6%[7]。虽然血管内网状支架置入治疗的并发症有血栓形成、血管破裂出血、穿刺点血肿、血管栓塞等。但与开放的外科手术比较，具有损伤小、成功率高、适应症广，是一种安全有效的治疗方法。可作为首选。
参考文献
1 Loubeyre P，Abidi H，Cahen R，et al。Transplanted renal artery detection of stenosis with colour Doppler US。Radioliogy ，1997，203：661-665。
2林民专，高宏君，李民，等。移植肾动脉狭窄的介入治疗。放射学实践。2003.05：312-314。
3 梅雀林，李彦豪，何晓峰，等。移植肾动脉狭窄的介入治疗。临床放射学杂志。2004.23：147。
4Robers JP ，Ascher NL ，Frid DS，et al 。Transplant renal artery stenosis [J]。Transplantation ，1989，48（6）：580-583。
5、黎磊石主编。中国肾移植手册。2005，152。
6、彭志毅，徐增斌，陈江华，等。血管内支架成形术治疗移植肾动脉狭窄。中华器官移植杂志。200.21：252。
7Newman Sanders APG Gedroye WG Akutoubi MA ，et al。The use of metal stents in transplant renal stenosis[J]。Clin Radiol ，1995，50（3）：245-250。
8唐雅望，张玉海。用Streeker网状支架治疗移植肾动脉狭窄一例。中华器官移植杂志，1999.20：183。
 
 
 
 
 
 
图1：移植肾动脉吻合口狭窄。
 
 
图2：移植肾动脉吻合口狭窄。
图3：移植肾动脉吻合口狭窄。
图4移植肾动脉造影提示吻合口狭窄近77%。
图5经PTA及支架置入后再次动脉造影提示吻合口消除。
 
 

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[1]  [作者单位] 解放军第474医院肾病科（乌鲁木齐，830011）
[通讯作者] 韩国林（E-mail：han_guolin@126.com）