切开复位内固定治疗Sanders II～IV型解放军474医院骨科刘华

跟骨骨折30例

    刘华   侯巍（解放军第474医院外二科，新疆 乌鲁木齐 830011）

摘要：目的 讨论Senders II～IV型跟骨骨折切开复位内固定的疗效及相关问题。方法 收治患者30例（31足），按Sanders分型为II～IV型：II型15足，III型11足，IV型5足，采用改良跟外侧“L”形入路，采取骨折切开复位钢板螺钉内固定，自体髂骨取骨植骨术。结果 30例（31足）患者均获12～24个月随访。平均骨折愈合时间为5个月，术后依据Maryland足部评分系统进行疗效评定，优良率90.32%。结论 切开复位内固定是治疗Senders II～IV型跟骨骨折的良好方法；改良跟外侧“L”形入路是跟骨骨折切开复位内固定术的良好入路选择；关节面下较大的骨缺损需植骨，减少术后并发症。

［关键词］ 跟骨骨折； 内固定； 切开复位

[中图分类号] R683.42 [文献标识码] B

Open reduction and internal fixation surgery for 30 patients with Sanders type II ~ IV calcaneal fractures

Liu Hua,  Hou Wei,  

Abstract Objective: To investigate the efficacy and related problems of open reduction and internal fixation surgery for sanders type II ~ IV calcaneal fractures. METHODS: 30 patients (31 feet) were enrolled according to Sanders’ classification, including 15 feet in type II, 11 feet in type III and 5 feet in type IV. Improved extended L-shaped lateral approach to the calcaneus was used for open reduction and internal fixation of plate and screws with calcaneal fractures followed by  autogenous iliac bone graft. Results: 30 cases (31 feet) were all followed up for 12-24 months. The average fracture healing time was 5months. The excellent and good rate was 90.32% according to the Maryland foot score after the operation. Conclusion: open reduction and internal fixation surgery is a good method for sanders type II ~ IV calcaneal fractures treatment; Improved extended L-shaped lateral approach to the calcaneus is a fine apporach choice for open reduction and internal fixation surgery; large bone defects under the articular surface requires bone grafting to reduce postoperative complications.

Key words: calcaneus fracture; internal fixation; open reduction

    跟骨骨折是一种较为常见的骨折，约占全身骨折的2%，而在跗骨骨折中最为常见，占其60%，由于跟骨解剖的特殊性，发生关节内骨折约为75%［1］。以往传统治疗方法无法对跟骨累及关节面的骨折进行解剖复位，患足因为继发的创伤性关节炎长期疼痛、功能障碍，对患者的生活造成严重的影响。随着影像技术和内植物的发展，骨科医生对跟骨的分型上有了进一步认识，从而对跟骨骨折的治疗有了更加科学合理的选择，尤其对累及关节面的跟骨骨折以趋向与切开复位内固定的手术治疗［2-4］。

目前跟骨骨折分型中应用最为广泛的是基于CT的Sanders分型，本研究随访我院自2009年1月至2012年12月间住院患者30例（31足），按Sanders分型为II～IV型，采用改良跟骨外侧“L”形入路行切开复位内固定治疗，取得了良好的疗效。现报告如下。

1  资料与方法

1.1 一般资料：本组30例（31足），男21例，女9例，年龄19～58岁。双侧跟骨骨折3例。其中高处坠落伤23例，砸伤及交通意外7例。根据Sanders分型，II型15足，III型11足，IV型5足。

1.2 术前准备：入院后抬高患肢，支具或石膏托制动并应用甘露醇减轻水肿，伤后5～9 d局部肿胀消退，皮肤皱纹试验阳性，手术时间为伤后6～10 d。

1.3 手术方法：单足骨折取健侧卧位，双足患者均取平卧位，术中根据需要摇床斜位，在硬膜外麻醉下，高位气囊止血带下手术。行跟骨外侧“L”型切口，切口起自外踝尖上2～75px，平行跟腱前缘于足背于足跟皮肤交界处向第5足趾方向做弧形切开全层皮瓣，骨膜下锐性剥离，注意保护腓肠神经，将腓骨长短肌腱和腓肠神经连同皮瓣一起翻起，在距骨、外踝尖部和骰骨处各钻入一枚克氏针折弯牵开软组织。用斯氏针轴向钻入跟骨结节，沿向后向下方向撬拨牵拉跟骨，同时辅助跖屈前足，双手积压跟骨外侧壁，尽可能恢复跟骨长度、高度及宽度，使Böhlers角恢复，并纠正内外翻急性，用小号骨膜剥离器撬拨塌陷的关节面，使距下关节面恢复正常解剖结构，对于复位后关节面下的骨缺损给予自体髂骨取骨植骨。克氏针临时固定骨折侯C型臂下透视，如骨折获得满意复位则根据骨折线走向的不同选择合适钢板置于跟骨外侧，按3点固定原理行螺钉固定时距下关节处螺钉要钻入内侧载距突固定。冲洗，常规放置负压引流，切口分两层缝合，加压包扎。

1.4 术后处理：术后抬高患足，常规预防感染，消肿、促进循环等对症治疗，并鼓励患者在床上行踝关节主动屈伸活动，根据引流量多少，一般在术后48～72 h拔除引流管，常规换药时如发现缝合口处皮缘发紫提示局部血运受阻，可间断拆除2～3针缝合线有利于伤口愈合。伤口愈合良好后于术后14天拆线，并可拄双拐术足不负重行走，双足患者例外，术后8～10周开始行部分负重，10～12周时根据复查X线情况可逐渐完全负重。

1.5 统计学处理：采用spss 18统计软件，计量资料以± s表示，采用两组间比较t检验，P＜0.05。

2  结果

    本组30例（31足）均获12～24个月随访。平均骨折愈合时间为5个月，依据Maryland足部评分系统进行疗效评定，优18足，良10足，可2足，差1足，优良率90.32%，其中Sanders II优良率93.33%，III型优良率90.9%，IV型优良率为80%.见表1和图1.

表1  Maryland 足部评分系统术后足部功能评测情况

骨折类型

优

良

可

差

优良率（％）

SandersII型

12

2

1

0

93.33

SandersIII型

6

4

1

0

90.9

SandersIV型

0

4

0

1

80

合计

18

10

2

1

88.07

A：术前Böhlers角为－5°；B：术后X线侧位片Böhlers角为40°；

C：术后18个月骨折愈合拆除内固定

图1  患者术前后x线侧位片

3  讨论

目前，切开复位内固定治疗跟骨骨折已被做为金标准［5-6］。而由于跟骨特殊的解剖结构，手术中操作、骨折复位植骨及内固定的选择都对术后患者术后恢复起到重要影响［7-9］。

3.1术前准备：由于跟骨骨折后局部出血肿胀明显，而足跟部软组血运的解剖特殊性，故不宜急诊手术，而手术时间过晚，术中骨折复位又会受到影响，我们手术时间为6～10天，术前常规给予甘露醇、抬高患肢进行消肿，术前应检查皮肤软组织张力，一般经过术前处理后在5～9天左右均能明显消肿，皮肤皱褶试验阳性。Oztekin 等［10］认为，跟骨骨折后给予消肿处理后，一般在伤后7～10天内行手术治疗，有利于术中操作及预防术后局部皮肤坏死。

3.2 手术入路：目前，改良跟骨外侧“L”形入路得到普遍的应用［11］，由于足跟外侧皮肤软组织血运主要来源于跟外侧动脉，因此保护跟外侧动脉是预防术后皮肤坏死的关键，大量的解剖学研究也充分证明了次观点［5,12,13］。笔者认为术中切口横行部分，应尽量沿“蓝白”交界处，且“宁低勿高”，纵行部分则应在跟腱与腓骨后缘连线后1/3区域。术中不做分层玻璃，不使用电刀，皮瓣紧贴骨膜掀起，术中操作轻柔，皮瓣仅用克氏针牵开。

3.3 骨折复位及植骨：由于跟骨的特殊解剖结构，在其发生骨折时容易出现关节面的反转和塌陷，而保守治疗和单纯闭合撬拨复位固定不能解决，患者预后会出现胫距碰撞综合征、腓骨肌腱摩擦等影响患者日常生活的症状，关节面损伤严重的患者常会过早的出现创伤性关节炎的表现，严重影响患者的生活质量。因此治疗的目的就是尽可能的恢复跟骨的解剖关系以及平整距下关节面。而由于骨折复位后是否植骨目前仍存在分歧，俞光荣等［14］认为对于骨折复位后＞50px3的缺损需要植骨，笔者认为对于跟骨骨折复位后关节面下的骨缺损较多时对于术后关节面的再次塌陷是有影响的，因此关节面下较多的骨缺损时植骨往往时必要的。