现有的减重手术术式

1.1 垂直捆绑胃成形术

垂直捆绑胃成形术（VBG）由Mason首创。手术方法如下：用线型吻合器将胃切成两部分，安装可调节的束带，限制通过胃的食物流量。与胃肠旁路手术不同的是，VBG并不改变食物在胃肠道的消化吸收路径。VBG曾在80年代风靡一时，但由于创伤较大，如今已渐被淘汰。内蒙古医科大学附属医院普外科牛剑祥

1.2 腹腔镜下可调节胃捆绑术

上世纪90年代，由于腹腔镜技术的成熟，原有的胃捆绑术得以改进，腹腔镜下可调节胃捆绑术（LAGB）开始流行。手术原理如下：在腹腔镜下，植入一种特殊的约束装置。用可调节的硅胶管环形捆绑胃中上部（胃食管吻合口处的远端），硅胶管中充有生理盐水，一端自腹部引出体外，通过向硅胶管中注入或抽出生理盐水来调节约束的程度。

1.3 Roux-en-Y胃旁路术

1967年， Mason首次报道了Roux-en-Y胃旁路术（RYGB），此后，胃旁路术又经历了数次改进。由于手术效果好、并发症相对较少，自上世纪90年代至今，该术式一直被推崇为肥胖外科的首选术式，亦是目前糖尿病外科最流行的手术方法。RYGB的手术方法如下：用线型吻合器将胃切成两部分――近端小囊状的胃（容量<30mL）和远端的残端胃（约占胃容积的95%），于Trietz氏韧带下30～75 cm处分离、切断空肠，远端空肠与近端胃大弯侧吻合，近端空肠与距胃空肠吻合口远端75～100 cm处的空肠壁行端-侧吻合。RYGB术后，95%的胃，整个十二指肠，以及小部分空肠被旷置。

1.4 胆胰转流术

胆胰转流术（BPD）的概念最早由Scopinaro于1979年提出。手术方法如下：作一水平切口，将远端的胃切除，保留200～500mL的胃上段，再将残胃与远端250cm的小肠吻合。最后，将内含胆汁与胰液的旷置小肠（包括十二指肠，空肠，及部分近端回肠）与距回盲瓣近端50cm处的肠管吻合。在这段50cm长的肠管内，消化液与食糜混合并消化，脂肪与淀粉被吸收。

1.5 胆胰转流-十二指肠转位术

胆胰转流-十二指肠转位术（BPD-DS）采用的是袖状垂直胃切除术，而不是BPD式的水平切口，残胃容量约150～200mL。在幽门远端2cm处将近端十二指肠与回肠吻合（十二指肠转位），缝合十二指肠远端。这样，胃底几乎被全部切除，仅保留了贲门，幽门，极短的一段十二指肠，以及迷走神经。

2．手术治疗BMI≥35 kg/m2的T2DM

2.1 减重手术后的糖尿病控制

数个病例-对照研究发现，严重肥胖者（BMI≥35 kg/m2）行VBG，LAGB，RYGB，及BPD术后，T2DM病情得到了显著而持久的改善。由于各项研究在术前BMI，年龄，T2DM的病程/病情，和血糖等指标的描述不完全一致，将上述研究的结果直接进行比较显然是不合适的。糖尿病的“缓解”与“痊愈”的标准也不尽相同，以糖化血红蛋白A1c（HbA1c）为例，病情缓解的标准各家报道不一，从< 6.0%到< 7.0%均有。Buchwald等进行了1项Meta分析，共入组了136项研究，22 094位患者，T2DM的缓解定义为停用降糖药且持续血糖正常，发现肥胖手术后77%的T2DM缓解。然而，大多数入组的资料均系回顾性研究，术后仅随访1～3年。不同术式的T2DM缓解率分别为LAGB 48%，VBG 68%，RYGB 84%，BPD 98%。

2项前瞻性研究观察了LAGB对于血糖控制的疗效，发现术后T2DM的缓解率分别为64%与80%。上述缓解率对于LAGB而言显得偏高，这可能与研究的受试者中糖尿病前期与轻症糖尿病患者较多有关。

Pories与Schauer分别评估了RYGB术对于糖尿病的疗效，前者入组330例，后者入组191例。RYGB术后，平均空腹血糖（FBG）分别降至117 mg/dl与98mg/dl，HbA1c分别将至6.6%与5.6%，停用降糖药物的受试者比例分别为89%与82%。 2项研究中，部分受试者为糖尿病前期患者，但显性糖尿病患者占受试者的比例均高于上文提及的LAGB研究。

Scopinaro等回顾性分析了201例行BPD术的T2DM患者。术后10年，97%的病例血糖仍正常（FBG < 110mg/dl）。有学者比较了腹腔镜袖式胃切除术（SG）与RYGB术对于严重肥胖T2DM的疗效，两种术式分别入组39例，随访至术后1年，发现SG组的剩余体重减轻了63 ± 3%，T2DM缓解率为85%，与RYGB组比均无显著差异。另一项研究中，72名T2DM患者随机分为3组，分别行不同的减重手术，术后停用降糖药物，血糖正常者的比例分别为：LAGB 17%，SG 33%，RYGB 69%。

2项前瞻性病例-对照研究观测了减重手术前后的血糖变化。瑞典肥胖研究（SOS）系本领域的1项大型多中心临床研究，该研究比较了肥胖手术（LAGB 156例，VBG 451例， RYGB 34例）与口服减重药物对于肥胖症的疗效。随访10年，手术组体重平均减轻约16.1%，而药物组体重轻度增加。RYGB术后的体重减轻效应（-25.0Kg）优于LAGB（-13.2Kg）与VBG（-16.5Kg）。药物组的平均FBG趋于升高（10年内升高了18.7%），手术组的平均FBG较术前降低（2年后降低了13.6%，10年后降低了2.5%）。手术组在10年后发生糖尿病的风险降低了3倍以上，患糖尿病后痊愈的可能性增加了3倍。Dixon等进行了1项随机对照试验，旨在比较LAGB与常规治疗对于BMI 30～40kg/m2的早期（病程<2年）轻症2型糖尿病的疗效，发现LAGB使得FBG，HbA1c，以及糖尿病药物剂量均显著降低。

2.2 减重手术的长期获益

数项有关减重手术治疗严重肥胖伴或不伴T2DM的回顾性研究均发现，与配对的非手术者相比，手术使总死亡率下降约33%～89%，故这类手术能延长患者的寿命。在1项大型病例-对照研究中，7 925名受试者接受RYGB术，7925名配对的受试者接受非手术治疗，平均随访8.4年。手术使全因死亡率降低了40%，心血管死亡率降低56%，癌症死亡率降低60%。令人瞩目的是，糖尿病相关的死亡率降低了92%。前瞻性的SOS研究发现，手术组的全因死亡率下降了24%，这一获益主要来自于心血管与癌症风险的降低。

2.3 手术的风险与并发症

减重手术的死亡率很低。1项纳入361项研究，85 048名受试者的Meta分析发现，术后30日内的死亡率仅为0.28%（95%CI 0.22～0.34），术后30日至2年内的死亡率为0.35% （95%CI 0.12～0.58）。1项10个中心参与的前瞻性临床研究发现，4 776名行肥胖手术的受试者术后30日内的死亡率为0.3%。另有研究报道，肥胖手术的死亡率介于0.25%～0.5%，低于常见的腹部手术如腹腔镜下胆囊切除术，后者在美国的死亡率为0.3%～0.6%。

近期，有学者对1998～2004期间全美住院患者的数据进行了统计，发现减重手术的例数增加了9倍，而手术的死亡率降低了79%，从0.89%降至0.19%。另外，Encinosa对2002～2006年间在652家美国医院进行的9 500余例减重手术进行了分析，发现尽管年长与一般情况较差的患者接受手术的比例逐年增加，但手术并发症发生率却从24%降至15%，降低了38%，术后感染发生率降低了58%，腹部疝，吻合口瘘，呼吸衰竭和肺炎的发生率亦降低了29%～50%。其他并发症如消化性溃疡，倾倒综合征，出血，切口不愈合，深静脉血栓，肺栓塞，心肌梗塞和卒中的发生率无明显改变。1项4776名受试者参与的多中心临床研究发现，减重手术的严重并发症发生率仅为4.3% 。

减重手术死亡率与并发症的大幅下降源于腹腔镜技术的广泛应用，以及手术方法的改良与革新。常见的减重手术并发症有吻合口瘘（3.1%），切口感染（2.3%），肺炎（2.2%），和出血（1.7%）。腹腔镜技术使得手术并发症大幅降低，故国外应用腹腔镜的减重手术比例逐年升高。

减重手术的另一个不良反应就是营养失调问题。由于术后吸收障碍，BPD及RYGB术后常发生蛋白质营养不良。改变饮食结构后，蛋白质缺乏多可改善，少数严重的蛋白质营养不良患者可予全肠外营养。小肠旁路手术将十二指肠与部分空肠旷置，进而导致钙、铁、维生素D等营养素缺乏，故术后应相应补充。RYGB术后的铁缺乏发生率为6%～33%，而钙与维生素D缺乏症的发生率为10%～51%，并能导致骨量减少、继发性甲旁亢。维生素B12与叶酸缺乏症的发生率分别高达33%与63%。BPD术后，脂溶性维生素缺乏更为常见，约68%患者出现维生素K缺乏，尽管很少表现出明显的维生素K缺乏症状。值得注意的是，上述数据大多来自一些早期研究，随着手术的改良、技术的革新，术后营养缺乏症的发生率正日趋下降。减重手术导致的营养缺乏较容易纠正，尤其是RYGB术，补充相应的营养素即可。

3．手术治疗BMI<35 kg/m2的T2DM

胃肠手术能使肥胖症患者的T2DM病情缓解。动物实验发现，不论是否伴有肥胖，胃肠手术均能使糖尿病病情缓解，提示手术可能使非肥胖的T2DM患者获益。胃肠手术治疗BMI<35 kg/m2的T2DM的研究资料主要来源于：1）在非肥胖人群中进行的类似手术，如为治疗胃溃疡、胃癌而施行的胃切除-近端小肠重建术；2）轻度肥胖人群中进行的常规减重手术；3）针对BMI<35 kg/m2的T2DM的新型胃肠手术。

3.1 胃切除术对于糖尿病病情的影响

大量文献报道，非肥胖人群因其他疾病行胃切除术后，T2DM病情明显缓解。此类手术大多进行消化道重建，如毕II式胃切除术与Roux-en-Y，事实上将一段近端小肠旷置，类似于RYGB。

19名T2DM患者（13名患者因消化性溃疡，6名患者因胃癌）进行了部分胃切除术，术后10名患者血糖迅速恢复正常，9名患者血糖控制明显改善。1项研究发现，胃肠手术带来的T2DM缓解可持续至术后1年。另有研究发现，胃肠手术带来的T2DM缓解可持续至术后5年。1955年，Friedman观察到，3名糖尿病患者行次全胃切除术3～4天后，糖尿病病情明显缓解，胰岛素需要量大幅降低。

上述研究的样本量较小，研究方法不完全一致，极少涉及HbA1c，提供胃肠道重建的解剖学特征较少。但是，胃切除-小肠旁路术后确实能使血糖迅速下降，降糖药物减量或停用。因此，该手术具有与RYGB，BPD相似的抗糖尿病效应。

LAGB效果

在Dixon等的研究中，60名BMI 30～40 kg/m2的T2DM患者随机接受常规的药物/生活方式干预或LAGB加常规治疗。随访2年，手术组有73%达到T2DM缓解（定义为停药的同时FBG<126mg/dl，且HbA1c<6.2%），常规治疗组的缓解率仅13%。手术组的减重更明显（20.7% Vs 1.7%）。另一项随机研究中，80名BMI 30～35 kg/m2的T2DM患者随机接受极低热量饮食/生活方式干预/药物治疗联合的常规治疗与LAGB。入组时，两组受试者均有38%患代谢综合征。随访2年，非手术组的代谢综合征患病率为24%，而手术组仅为3%。

 RYGB效果

Cohen等发现，37例BMI<35 kg/m2的T2DM患者行RYGB后的FBG，总胆固醇（TC），低密度脂蛋白胆固醇（LDL），以及甘油三酯（TG）明显降低，而高密度脂蛋白胆固醇（HDL）水平显著升高。术后20个月，77%的患者体重减轻。更为重要的是，接受手术者无1人出现过度减重。Lee等探讨了RYGB对于T2DM的疗效，共入组BMI<35 kg/m2（28.3～33.7kg/m2）者44例，BMI>35 kg/m2者166例，随访4年。RYGB使得90%的BMI<35 kg/m2者的血糖恢复正常，术后1年的平均HbA1c为5.6%。RYGB术后，98%的BMI>35 kg/m2者的血糖恢复正常。77%的BMI<35 kg/m2者，92%的BMI>35 kg/m2者达到了美国糖尿病学会的T2DM控制目标，即HbA1c < 7.0%，LDL<100mg/dl，TG < 150mg/dl。在BMI<35 kg/m2组，平均BMI从31 kg/m2降至23 kg/m2，手术并发症发生率为4.5%，死亡率为0%。

BPD效果

据Mingrone报道，1名体重正常（BMI 22kg/m2）的女性T2DM患者因乳糜微粒血症行BPD，术后3个月血糖与血胰岛素水平均恢复正常。Noya观察到，10名中度肥胖症（平均BMI 33.2kg/m2）患者行BPD后有9名出现T2DM的缓解。Scopinaro为7名BMI<35 kg/m2的T2DM患者行BPD，并随访18年。2名患者在整个随访期间均保持正常血糖（FBG<100mg/dl）；5名患者在最初的5年内血糖正常，之后轻度升高，但即便未服用降糖药物，FBG亦从未高于160mg/dl。所有受试者18年间的TC与TG水平均保持正常，无一人出现过度减重。

应用BPD治疗BMI<35 kg/m2的T2DM的前瞻性临床研究由罗马天主教大学的学者率先开展。该研究中，5名BMI 27～33 kg/m2的T2DM患者接受了BPD，并随访18个月。手术后1个月，5名受试者的血糖明显降低，胰岛素敏感性显著改善。BPD术后，糖尿病病情得到持久缓解（停用降糖药物，HbA1c与FBG保持正常）。

治疗2型糖尿病的新型胃肠手术

近年来，出现了一些新型的治疗2型糖尿病的胃肠手术，包括十二指肠-空肠旁路术，袖式胃切除术，回肠间置术，内镜下十二指肠袖植入术。

十二指肠-空肠旁路术

十二指肠-空肠旁路术（DJB）最初由Rubino报道。DJB的实质是将一小段近端小肠旷置，而胃被保留，这也是它与标准RYGB的区别。DJB有很多变异术式，包括保存幽门的术式（十二指肠-空肠吻合）和不保留幽门的术式（胃-空肠吻合）等。在对2种T2DM大鼠模型进行的实验中，无论是否伴有肥胖，无论进食、营养吸收如何，DJB均能显著改善血糖。Cohen最先报道了BMI分别为29 kg/m2与30 kg/m2的2例T2DM患者接受的DJB手术。2名受试者术前分别应用胰岛素与口服降糖药控制血糖，FBG分别为148 mg/dl、178mg/dl。手术1个月后，2名受试者均已停用降糖药，且FBG正常（<100mg/dl）。2名受试者的HbA1c术前均为8%～9%，术后3个月，HbA1c恢复正常，术后9个月稳定于5%～6%。值得注意的是，2位受试者均未出现体重减轻，说明手术带来的抗糖尿病效应是独立于体重变化的。迄今，DJB已在世界上多个国家用于治疗非肥胖的T2DM，但仍缺乏长期的临床资料。

墨西哥、印度、巴西等国参与的国际多中心研究发现，DJB术后血糖迅速降至正常。随后，Ramos等随访了行腹腔镜下DJB治疗的20名BMI < 30kg/m2的T2DM患者至术后半年，发现有18人停用降糖药，且FBG与HbA1c大幅降低，空腹C肽值升高了25%。另一项研究发现，DJB后的降糖药需要量明显减少，但HbA1c（从9.4%到8.5%）和FBG（从209mg/dl到154mg/dl）的降低并不明显。

DJB手术时，可同时行胃的袖式切除术，以降低溃疡发生的风险，并增加手术的减重效应。

袖式胃切除术（SG）

为缩短高危患者行腹腔镜下胆胰转流-十二指肠转位术（BPD-DS）的手术时间，Gagner提出，可以将BPD-DS分解为两阶段，而第一阶段正是SG。十二指肠-回肠吻合、回肠-回肠吻合作为第二阶段在几个月后进行。这一改进使严重肥胖患者（BMI > 60kg/m2）的手术并发症与死亡率大为降低。出人意料的是，手术的第一阶段施行后，患者的体重已明显减轻。自此，SG成为一种独立的减重手术。除减少功能性胃容量外，SG切除了分泌胃促生长素（ghrelin）较为旺盛的胃底部分。尽管SG可以使严重肥胖症患者的T2DM病情缓解，但其长期疗效与安全性仍有待观察。

 回肠间置术（IT）

“回肠间置术”这一概念（亦称“回肠转位术”）的提出是建立在对啮齿动物模型的大量研究基础上的。其手术方法是在保留原有血供与神经支配的前提下，将一小段回肠插入到近端小肠内，以增加回肠与食物的接触。IT需行3次吻合，RYGB则需要2次。IT是一种与常规胃肠减重手术（胃切除术，胃肠旁路术）完全不同的术式。动物研究发现，IT术使进食后的胰高糖素样肽-1（GLP-1）与肽YY（PYY）分泌大为增加。尽管胃容量并未减少，实验动物的糖代谢却大大改善。DePaula等观察了IT以及IT联合SG治疗非肥胖T2DM的疗效，共入组T2DM 60例，BMI 24～34 kg/m2，87%的受试者在术后7.4个月内糖代谢明显改善。但是，目前尚无IT长期疗效的研究数据，手术的远期并发症与安全性仍有待观察。

内镜下十二指肠袖植入术（ELS）

ELS利用了可调节的袖式隔离装置，防止近端小肠内的食物与肠粘膜接触，其功能类似于标准RYGB和DJB的旁路手术。该装置可在内窥镜下植入，从而避免了手术吻合，保持了肠道的连续性，降低手术并发症。Rubino对非肥胖糖尿病大鼠和饮食诱导的肥胖大鼠进行了试验，发现ELS术后的FBG、口服与肠道给药的葡萄糖耐量，以及胰岛素敏感性均明显改善，且手术未导致吸收不良。

首例ELS临床研究入组了4例肥胖T2DM患者，术后12周均停用降糖药，且FBG正常。1项前瞻性随机临床试验比较了ELS与低脂饮食联合运动治疗对于T2DM的疗效，发现ELS组的FBG与糖耐量在十二指肠袖植入的一周后即大为改善，并持续至整个研究的随访期，ELS组的HbA1c绝对值平均下降了2.9%，而常规治疗组仅降低了0.8%。ELS的长期疗效与远期并发症仍有待观察。

综上，现有的研究表明，多种胃肠道手术均能治愈或缓解BMI<35 kg/m2的T2DM，且至少能在短至中期的随访期内保持上述疗效。不过，上述研究具有一定的局限性，如样本量有限，术后随访时间较短等。至于减重手术的长期疗效与远期并发症如何，BMI < 30 kg/m2的T2DM是否适用胃肠道手术，这些议题的答案尚不得而知。然而，根据现有的研究资料，BMI 35 kg/m2并不能作为预测手术能否改善糖代谢的切点。而且，BMI < 35 kg/m2的T2DM接受常规减重手术后几乎不会发生过度减重。

胃肠手术后糖尿病缓解的机制

前文述及，胃肠手术对于非肥胖T2DM与肥胖T2DM具有类似的疗效，只是用于后者时手术的减重效应更为明显，提示手术后的糖代谢改善并不能完全归因于减重。有关小肠旁路手术降糖机制的研究不仅有助于阐明糖尿病的病理生理与发病机制，更有利于新型降糖药物的研发，使治愈糖尿病成为可能。

胃肠手术减重之外的降糖效应如何？

胃肠手术后T2DM立即缓解，远远早于体重的改变。RYGB术与单纯胃减容术具有相同的减重效果，但前者术后的糖代谢改善更为明显。在动物实验中观察到，即使小肠手术后体重未有减轻，糖耐量仍有改善。小肠手术后，少数患者可出现迟发性β细胞功能亢进。上述现象表明，小肠转流手术可以通过体重减轻与摄食减少之外的机制治疗T2DM。

 胃肠手术后T2DM缓解的速度？

RYGB、BPD后，T2DM一般在数日至数周内缓解，远早于体重减轻。1项研究中，1 160名T2DM患者接受了RYGB，1/3患者在出院时已停用降糖药且血糖正常。RYGB术后仅数日，胰岛素敏感性即有改善。手术后的糖代谢改善究竟归因于胰岛素分泌增加还是胰岛素敏感性改善仍有待商榷。鉴于单纯胃减容术如LAGB、VBG治疗T2DM的机制仅仅缘于减重，因此，无法使糖代谢在术后短期内迅速改善。

      近期的研究发现，在获得同等减重效果的前提下，RYGB术后糖代谢的改善优于其他手术方式。Laferrere等的随机对照研究比较了RYGB与饮食疗法对于T2DM的影响。两组受试者均减重9.5 Kg，手术组的GLP-1分泌增加，肠促胰岛素（incretin）效应增强，糖耐量改善更为明显。类似的动物研究证实了上述结论，发现RYGB不仅能增强肠促胰岛素的效应，还使胰岛素的敏感性明显改善。Lee 等比较了SG伴或不伴RYGB样近端小肠旁路术的疗效，发现两组在术后6个月时的体重减轻相同，SG同时行小肠旁路术的T2DM缓解率（93%）明显优于单纯SG组（46%）。此外，有研究发现，RYGB后的糖耐量改善率与T2DM缓解率远高于LAGB。

     胃肠手术在减重之外的降糖机制源于对十二指肠-空肠旁路术的研究。所谓十二指肠-空肠旁路术，即类似于标准RYGB，将近端小肠旷置，而不施行胃减容术。Rubino等利用非肥胖T2DM大鼠进行的研究表明，DJB能迅速而持久地改善空腹血糖与糖耐量。这一获益本质上归因于近端小肠旷置，且独立于摄食与体重。上述结论已经被两种T2DM大鼠模型以及临床研究所验证。

     十二指肠袖能在不破坏肠道连续性的条件下将食物与十二指肠粘膜隔绝，植入十二指肠袖后，T2DM大鼠的糖耐量显著改善。上述研究表明，避免食物刺激近端小肠粘膜，则能产生抗糖尿病效应。

     回肠间置术产生的降糖效应与减重效应并不成比例，提示二者的机制不完全一致。实验动物行IT术后，GLP-1， YY肽，以及进食后的肠高糖素（enteroglucagon）分泌显著增加。上述3种饱和肽分泌的增加与进食减少、体重减轻有关，而与吸收不良或胃容量减少无关。IT术后，T2DM大鼠的胰岛素分泌及胰岛素敏感性均获改善。大鼠的糖代谢获益无法仅仅用减重来解释，提示手术具有减重之外的降糖机制。显然，GLP-1分泌增加是其中重要的机制之一。

5.6 RYGB后迟发性β细胞功能亢进

据报道，RYGB后少数受试者可发生致命的高胰岛素血症与低血糖症。这一不良反应出现得较迟，多发生于术后1～9年。肥胖相关性β细胞肥大以及术后胰岛素敏感性改善导致的低血糖应发生在手术后的近期内，故可排除。RYGB后的内环境对于β细胞分泌与生长的持续刺激可长达数年，最终导致迟发性高胰岛素血症。这一效应对于大多数T2DM患者而言是有益的。在少数情况下，β细胞反应过度，引起低血糖。RYGB后，葡萄糖负荷后的胰岛素早相分泌恢复正常，证实了T2DM的这一特征性缺陷是可逆的。

 胃肠手术可能的降糖机制？

胃肠道解剖结构的重排能通过摄食减少与体重减轻之外的多种不同机制拮抗高血糖与糖尿病。但是，胃肠手术治疗T2DM的确切机制尚未明了。其减重之外可能的降糖机制有：1）食物对远端小肠的刺激增加，L细胞分泌GLP-1等肽类增多；2）避免近端小肠与食物接触，未知的升糖因子分泌减少；3）胃促生长素分泌减少；4）小肠对营养素的吸收改变，胰岛素敏感性增加；5）胆酸因素；6）其他未知的肠道因素。降糖效果较为显著的术式，如RYGB，能同时激活上述多条机制，使其产生协调作用，从而使T2DM明显缓解。除了已知的几种激素外，肠道还能产生100种以上的生物活性肽，其对糖代谢的影响仍有待进一步研究。寻找胃肠手术后能改善糖代谢的生物活性物质对于新型降糖药物的研发具有深远意义。