安永平、刘志兵综述  闫文明（审校）  内蒙古医科大学附属医院放疗科闫文明

                   《中华实用医药杂志》2006年第6卷第24期

胃癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一,早期发现、早期治疗是提高疗效的关键,胃镜检查是最直接、准确、可靠的诊断方法。早期胃癌术后10年生存率>90%, 微小胃癌近100%,而中晚期胃癌尽管进行了积极的手术、化疗、放疗等治疗,3年存活率仅为30%左右。早期胃癌发展为进展期胃癌需要2～7年时间,平均3年左右 [1]。目前,用于临床检查的胃镜种类较多,各有千秋,普通电子胃镜在临床上已广泛应用,放大内镜、色素内镜、荧光内镜、超声内镜、近红外线电子内镜等在早期胃癌的诊断中各有其独特的价值和作用。在临床工作中应结合实际来选择,以提高早期胃癌的诊断率。

1  早期胃癌(Earlygastriccancer， EGC) 的定义

　　早期胃癌(EGC) 定义为垂直方向的浸润不超过黏膜下层而无论有无转移的胃癌,即早期胃癌=黏膜癌(M 癌)+黏膜下层癌(SM癌)[2]。内镜下早期胃癌可分为(肉眼分类)Ⅰ型(隆起型)、Ⅱ型(平坦型)、Ⅲ型(陷凹型),其中Ⅱ型可进一步细分为Ⅱa型(平坦隆起型),Ⅱb型(平坦型),Ⅱc型(平坦凹陷型)。一般EGC直径1～4cm,小于0.5cm者称微小胃癌[3]。

EGC预后良好,5 年生存率达90%以上,微小胃癌则几乎达到100%[4],而进展期胃癌尽管确诊后及时手术、放疗和/或化疗等积极治疗,5年存活率仅为30%～40%。由早期发展至进展期大约需2～7年,平均3年左右。因此,及时发现和治疗早期胃癌,对于提高胃癌的治疗效果具有十分重要的意义[3]。

2  早期胃癌内镜诊断

2.1 普通胃镜　目前电子内镜已广泛应用于临床,其成像主要由内镜先端部安装的微型图像传感器(CCD)完成,再经视频处理器处理后将图像显示在电视监视器上。电子内镜具有图像清晰,无盲区,并可显示在彩色屏幕上供多位医师观看,对微小、有争议的病变可边观察边商讨,因此遗漏早期病变的机会更小,可提高EGC的诊断率。EGC内镜下主要表现为黏膜粗糙感,触之易血,斑片状充血及黏膜糜烂等,但EGC 的内镜表现缺乏特征性,主要靠内镜医师进行全面仔细地观察,尤其要重视微小隆起性或凹陷性病变及表浅糜烂点,在可疑之处取活检送病理检查,必要时可行大块胃黏膜活检,这是发现EGC的重要环节[5]。

用普通胃镜可直接观察胃内形态变化,并能采取病变组织行活检,内镜多块活检可以提高诊断阳性率。我国普通胃镜下早期胃癌的检出率只有15%～20%[6]EGC的警觉性。对40岁以上出现不明原因上腹部症状者,可常规行内镜检查,对慢性胃病患者应定期复查胃镜。胃镜下活检病理报告为中重度不典型增生的病人,应重复多次胃镜及活检, 以免延误诊断。

在进行内镜观察时,须注意: 1)是粘膜隆起性还是凹陷性变化；2) 是溃疡还是糜烂性变化；3)异常色调；4)异常粘膜皱襞；5)易出血性； 6)血管透见像的变化；7)胃壁的硬化、变形。不过, 最后诊断则要根据病理组织所见, 当上述变化为单发或限局性变化时, 对可疑的病变进行积极的活检极为重要[7]。

表1　按胃癌浸润深度分类

早期胃癌

M 癌: 限于粘膜内的癌; 

SM 癌: 浸润至粘膜下层的癌；

进展期胃癌

MP 癌: 浸润至固有肌层的癌;

SS 癌: 浸润至浆膜下层的癌;

S 癌: 浸润至浆膜的癌;

2.2 　超声内镜( EUS)  早期胃癌因类型不同而有不同的声像图。隆起型EGC黏膜粗厚,呈低回声区；凹陷型EGC黏膜层有所缺损,可侵入黏膜下层。EUS鉴别EGC和进展期胃癌的准确率可70%～80 %[4],对肉眼不易查明的EGC,即癌灶局限于黏膜下层,而黏膜表面无明显形态和色泽改变者, EUS仍能清楚判断。刘俊[8]对119例早期胃癌EUS检查结果:黏膜浸润癌64 例,黏膜下浸润癌55 例,与病理标本比较,符合率为93.4%。癌巢平均大小为24.7×21.3mm,与病理标本没有显著差异(P>0.05)。37例手术病例,术前EUS检查淋巴结转移阳性25例,阴性12例,与黏膜切除及术后病理检查符合率为95.2%。可见, EUS 能准确判断早期胃癌浸润深度和淋巴结转移情况,对癌巢浸润范围的诊断优于普通内镜,与病理标本检查符合率高。此外,最新一项研究表明,三维内镜超声(3D-EUS)可对早期胃癌进行良好成像,从而评估肿瘤浸润深度[3]。

超声内镜是将微型高频超声探头安置在内镜顶端,既可通过内镜直接观察腔内形态,又可进行实时超声扫描,进一步获得胃壁的层次及周围邻近脏器的超声图像;既能判断病灶部位和范围,又可判断病变的浸润深度、有无邻近脏器的侵犯以及周围有无淋巴结肿大等。因而对胃癌可进行术前分期,为确定治疗或手术方案、评估预后、尤其是为EGC行内镜下黏膜切除(EMR)提供依据。Mancino等[9]进行的回顾性调查发现,对79例患者进行术前超声胃镜,与手术后进行的组织病理分析比较,早期胃癌的符合率达到87.3%,进展期胃癌的符合率为91.1%。但是,超声胃镜较难区分低回声病灶是肿瘤或炎症和纤维化,依靠在超声内镜下细针穿刺活检是解决这一问题的有效的手段之一[5]。

此外若受浸润部位形成溃疡或属溃疡型癌,常因溃疡深处炎症反应及纤维化病变,使浸润深度的判断过度,有可能将早期胃癌诊断为进展期。据日本的报道EUS鉴别EGC和进展期胃癌的总的准确率可达80%以上,对局限于黏膜、累及黏膜下、侵及浆膜这三类癌灶的判断准确率分别为80.4 %、78.8%、60%。可见,EUS能准确判断早期胃癌浸润深度和淋巴结转移情况,对癌巢浸润范围的诊断优于普通内镜,与病理标本检查符合率高。此外,最新一项研究表明, 三维内镜超声(3D-EUS)可对早期胃癌进行良好成像,从而评估肿瘤浸润深度[10]。

2.3 色素内镜　通过向胃黏膜喷洒药物观察黏膜颜色改变等染色胃镜方法可提高早期胃癌诊断准确性[6]口服或将色素喷洒在胃黏膜上,或经血管注射色素后,作胃镜检查,叫色素胃镜,目前已取得较多进展,可明显提高早期胃癌检出率。色素胃镜的优点:良恶性病变染色不同,容易进行鉴别诊断；对癌变区域判断更准确,可提高胃癌的活检阳性率;能观察到胃小区的大小、形状和排列的方式;能显示黏膜表面的细小凹凸改变。早期胃癌普通胃镜检查下不易发现,易漏诊,用染色法能提高其诊断率[3]。

色素染色是放大内镜检查的重要辅助手段,利用某些染料在内镜下对黏膜组织进行染色,可以更为清晰地衬托出病变的本来面目。尤其是亚甲蓝溶液染色,肠化、不典型增生处多呈现淡染,癌变黏膜被染成深蓝色,而正常黏膜、溃疡、糜烂的边缘等炎性病变并不着色,因此能有效地发现EGC的部位并能较准确地确定其范围,有助活检[11]。

目前常用于诊断早期胃癌的色素胃镜方法有荧光法胃镜检查、外源性荧光物质注射法(如:荧光素钠染色法,血卟啉衍生物荧光检测法)、自体荧光诊断、荧光素标记CEA单克隆抗体诊断胃癌、煌蓝染色法、刚果红2美蓝联合染色法、靛胭脂腹腔动脉注射法、靛胭脂口服法和喷洒染色法、美蓝口服染色法、甲苯胺蓝染色法、美蓝2靛胭脂染色法、刚果红2伊文斯蓝染色法等。上述各种染色法中以煌蓝染色法和荧光法效果较好[12]。煌蓝染色良恶性病变色调对比鲜明,内镜下良性病变呈蓝色, 恶性病变呈红色,易于鉴别。荧光法以荧光为基础的胃镜成像和胃肠道光谱学的最新技术作为普通胃镜的补充,有外源性荧光物质注射法和自体荧光诊断,检测结果可靠并可监测病情的发展。使用色素胃镜大大提高了早期胃癌的检出率,已广泛使用。理想的方法是用色素或荧光标记胃癌的单克隆抗体,与胃癌细胞特异性结合,易于在胃镜下观测。深入研究灵敏度高、特异性强的色素将使色素胃镜法前景更为广阔[3]。

2.4 　放大内镜　很早以前人们就开始试图用放大内镜从胃粘膜的细微变化来确定病变的性质。放大内镜由于装备了可变焦的镜头,便于内镜医生观察消化道黏膜的微细结构的变化,以判断病变的良恶性、区分组织学类型以及判断病变的深度和范围。对胃而言,观察对象主要包括小凹形态(pit pattern)和微血管形态2个方面。由于胃小凹的分型目前还没有一个完善的、统一的标准,关于EGC小凹特征性表现的报道也不尽相同。Tajiri等[13]报道在放大内镜下,隆起型EGC的小凹形状不规则,管状腺癌的黏膜微血管不规整,较增生性息肉或腺瘤的胃血管粗而短,乳头状腺癌的微血管长而曲折,而在凹陷型的EGC中,小凹形态多为不规则的管状结构,并且与周边黏膜相比,病变处小凹结构较小,其中低分化EGC 的微血管为细网状和螺旋状。Ot suka 等[14]利用放大内镜观察了74例早期胃癌患者病变处的小凹,认为其形态特征主要有3种: (1)形状规则,但与正常胃黏膜相比小凹较小,多为高分化的肿瘤；(2) 形状不规则；(3)微细形态消失、不清,多出现在低分化的肿瘤。新生的肿瘤血管形态也主要有2种表现: (1) 形态正常,但分布不规则；(2)血管扩张、迂曲,直径不等。Niwa 等[15]报道小凹变小、形态不一、呈不规则树枝状以及有形态不规则的肿瘤血管为EGC的特征。Yao [16]也报道肿瘤局部有集合静脉和真毛细血管网的消失以及有大小、形状、分布不规则的肿瘤血管出现。Nakayoshi等[17]报道早期胃癌的局部微血管形态主要表现为3 种:(1)细网状；(2)螺旋状；(3)不规则形。虽然以上的研究结果还不完全一致,但我们可以看出小凹变小,形状不规则以及黏膜正常的集合静脉和真毛细血管网的消失,以及直径、形状不规则的肿瘤新生血管的出现为EGC内镜下比较有特征性的表现。

利用放大内镜能分辨出肿瘤的分化程度,分化好的黏膜一般颜色较红而分化不好的多呈白色,这可能是由于在初期新生肿瘤血管不多的情况下,低分化肿瘤的癌细胞弥散浸润损伤正常的血管,而早期高分化癌对正常血管的破坏则不明显[18 ,19]。对肿瘤浸润深度的判断,一般认为黏膜下癌影响集合静脉和真毛细血管形态的程度与固有层内癌细胞的密度有关,显然黏膜内癌对集合静脉和真毛细血管的影响相对要小些。当然,这些只能作为辅助判断的依据。虽然众多的报道都证实了放大内镜在诊断EGC方面与普通内镜相比有较大的优势,但是由于尚缺乏统一的诊断标准,并且放大内镜检查容易受胃肠蠕动及呼吸运动的影响,变焦放大的倍数不同也影响对图像的分析,因此放大内镜诊断早期仍处于研究阶段,尚需进一步积累经验[11]。

普通电子胃镜有一定放大作用,但放大内镜放大倍率可由数倍至最高170 倍。目前已由纤维放大内镜发展到电子放大内镜,对消化道黏膜腺管开口形状及病变的微细变化均清晰可辨,结合黏膜色素染色,可较准确地反映病变组织的病理学背景,区分增生性、腺瘤性和癌性病变,提高平坦和凹陷性早期癌的检出率[20]。可提高活检的目的性,避免不必要的活检创伤。国外有人将胃黏膜的微细结构分为点状的A 型、短线状的B 型、带状的C 型及网状的D 型,不规则的D 型结构为胃癌的特征性改变[21 ]。据报道,放大内镜对小胃癌及EGC 诊断的灵敏度达96.0% ,特异度为95.5%,它所观察到的精细黏膜结构和微血管特征与组织病理学诊断有很高的相关性[22-24]。

胃癌放大内镜检查需要观察黏膜表面的细微结构和微血管模式。小凹陷、不同大小的凹陷、不规则分支凹陷和不规则血管是早期胃癌表面结构的特点。分化型早期胃癌常见小凹陷(88%),而未分化型则相对少见(50%)。分析微血管模式和细微表面结构对采用0.1% 靛青的放大内镜观察具有重要意义。在胃黏膜染色基础上,使用放大胃镜检查, 更可提高EGC的检出率[10]。

2.5荧光内镜　生物组织在光激发下可产生荧光,肿瘤组织与正常组织的荧光光谱存在差异。萧树东等[25]进行了内镜下体内胃癌组织的荧光光谱研究,发现胃癌和部分慢性萎缩性胃炎患者的自体荧光光谱不同,以主峰510nm对次峰710nm荧光强度的比值为标准,对胃癌诊断的敏感度为82.9%, 特异度为91.5%,准确率87.5%。

利用肿瘤组织中内源性荧光基团,并经激光诱发出特异性的荧光信号来判别组织的性质。对早期胃肠道肿瘤和癌前病的检查变具有快速、简便、可实时发现病灶和帮助引导活检等优点。内镜荧光成像具有如下优点:理论上能够检测内镜所观察到的全部组织中的可疑区域。因此,内镜荧光成像较少依赖于内镜医师的经验[26]。有人用荧光内镜检测52例胃良恶性疾病患者共54个病灶(33例EGC,21例良性病灶),阳性率为85%(28/33),诊断的灵敏度和特异度分别为94%和86%。目前使用的内镜固有荧光活检技术可根据组织的固有荧光光谱特征自动识别和诊断,能立即提示被测组织是正常、良性病变还是早期胃癌组织,检测结果阳性符合率高,有助于早期胃癌病变范围的正确评估,对此值得进一步深入研究[5]。

2.6 　胶囊内镜

胶囊内镜又名无线胶囊内镜, 2000年4月由以色列GIVEN 影像公司生产并正式面世,其商品名为杰文诊断图像系统(GIVEN diagnostic imaging system) ,于2001年8月获美国食品药品监督管理局(FDA)认证,准许运用于临床,2002年4月通过中国国家食品药品监督管理局(SDA) 批准用于我国临床。胶囊内镜检查主要适用于消化道隐性失血和其他小肠疾病[27],也有将某些疑患消化道疾病,因其他原因无法完成、耐受、配合常规内镜和其他检查的患者列为检查对象[28]。由于胃腔大,皱襞多,胶囊内镜仅能观察部分黏膜皱襞,盲区较多, 且胶囊内镜的摄像头的焦距仅几毫米,因而对胃内病变的诊断有限,迄今为止未见有胶囊内镜对EGC 的诊断文献报道[5]。

2.7 　近红外线电子内镜

近红外线能深深地穿透组织,而常规内镜的光线却不能[29]。在活体内分光光度测定法显示红外线在620～820nm波长时能穿透腹部和胃壁