刘聪1，刘斌，贺永雄，彭云生，王东升

（1.内蒙古医学院附属人民医院脊柱外科内蒙古呼和浩特市010020）

摘要 目的：探讨显微椎间孔镜下经皮腰椎间盘切吸术治疗腰椎间盘源性痛的临床疗效。方法：对30腰椎间盘源性痛患者采用同轴显微椎间孔镜下腰椎间盘切吸术治疗。结果：手术时间：25分钟～60分钟；随防时间：6～16月。按照Nakano标准测定术后疗效进行疗效评定：优21例，良5例，可4例，优良率87%，无严重并发症发生。结论：腰椎间盘源性痛采用经皮腰椎间盘切吸冲洗术治疗，创伤小，操作简单，近期疗效满意。呼和浩特市第一医院骨科刘聪

关键词　腰椎间盘源性腰痛（DLBP）; 显微椎间孔镜; 椎间盘切吸术

Micro-endoscopic Automated percutaneous lumbar discectomy for the discogenic low back pain

Liu Cong 1，Ying He ping 1，Wu Yi Min 1 ，Li Shu Wen 1，Bai Ming 1 ，CaoZhenHua 1

（Department of Micro invasion spine surgery， Second Affiliated Hospital of InnerMongolia Medical College，Hohhot 010030）

Abstract  Objective: To investigate the curative effect of discogenic low back pain with micro-endoscopic automated percutaneous lumbar discectomy (APLD)treatment. Methods: 30 patients with discogenic low back pain were treated by coaxial endoscopic automated percutaneous lumbar discectomy. Results:Operation time: 25 minutes to 60 minutes;mean follow-up time was 6～16 months after surgery. Clinical outcomes were determined using the modified MacNab criterion: which revealed that 21patients had excellent result , 5 patients good , 4 patients fair, the rate of the excellent and good :87%, no serious complications. Conclusion:  Micro-endoscopic automated percutaneous lumbar discectomy is  a efective method for discogenic low back pain with lesser trauma, simple operation and satisfied with the short-term effect.

Key words   DPLD; Micro-endoscope ; APLD

下腰痛是临床常见疾病，其病因、病理、及诊断治疗各异。近年来由于腰椎间盘内部结构紊乱引发腰椎间盘源性腰痛（Discogenic low back pain，DLBP）的病例倍受临床一线的关注。自2007年2月至2007年12月对经保守治疗，效果不佳的DLBP患者，在严格选择适应症的前提下，采取显微椎间孔镜下腰椎间盘切吸术（automated percutaneous lumbardiscectomy.APLD）进行治疗30例，取得了良好的近期疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者30例，男19例，女11例，年龄27～65岁，平均43岁。病程6～16个月，平均10个月。病变间隙36个，椎间隙，其中L3-46例，L4-521例，L5S19例。全部患者术前均接受过2-6个月非手术治疗症状无明显缓解。

1.1.1  临床表现：病例均有腰部深在疼痛，不能久坐、久站；15例患者休息后可不同程度缓解，2例休息后加重，活动后反略有减轻；单纯腰部症状为主，不伴下肢症状者18例；伴双侧臀后部、大腿前或后部酸痛或抽痛4例，单侧8例；14例病变椎间隙有不同程度压痛，腰背部无压痛3例，椎旁肌痉挛2例，椎旁肌有不同程度肌萎缩12例；30例均有腰部功能受限；无

下肢神经损害体征，直腿抬高试验均阴性。

1.1.2  影像学表现：术前常规行X线腰椎正侧位、过伸过屈位、CT和MRI检查。X线片椎间隙变窄7例，高度正常23例；病变间隙椎体前后缘不同程度骨赘18例；过伸过屈位提示腰椎无明显失稳。CT扫描椎间盘膨出17例但无神经根受压表现，病变椎间隙>7mm，间盘影像界限清楚，边缘光滑，密度均匀；不伴间盘膨出19例；小关节骨性关节炎退变15例。 MRI检查所有间盘均有MRI T2低信号表现，共36个，其中L3-46个，L4-521个，L5S19个；7例间盘纤维环后方出现 T2局限性高信号区(Hight intensity zone ,HIZ)（见图a），其中，L3/4 2个、L4/5 4个，HIZ与终板信号改变同时存在3例。术中椎间盘造影，24例诱发原有疼痛，其中L3/4  2例、L4/5 17例、L5S1 5例，造影时同时有两个椎间盘能诱发疼痛，L3/4、L4/5  1例、L4/5  3例。出现疼痛时注射剂量1.5～7.5ml。有12例推注中未诱发疼痛，仅有腰部憋胀感。

1.2 手术方法

   体位：俯卧位，屈髋、屈膝各45度，避免背部倾斜，C型臂X线透视：正位腰椎椎体上下终板呈线性平行，杯口影消失，棘突位于两椎弓根之间的中点。局部浸润麻醉下于症状明显一侧穿刺，在L4/5以上间隙穿刺点位于患侧旁开后正中线8～10cm处，L5/S1应在6～8cm处；穿刺针角度：L4/5以及以上间隙，针体与背部夹角35～40度; L5/S1为40～45度。穿刺成功后C臂X线正位见针尖位于病变间隙中心线和同侧上下椎弓根内缘连线上。侧位针尖位于椎间隙中后1/2。

穿刺成功后，注入复方碘海醇，行椎间盘造影（见图e），直至诱发以往性质相同的腰痛症状为止，记录推注量。延穿刺针逐级套入扩张套管，最后置入直径6.4mm工作套管，套管顶端应深入椎间盘2～3mm（见图c），将显微椎间孔镜置入工作套管内侧壁并固定(见图b)，于显示器监视下观察（见图d），用髓核钳在不同方向、不同深度夹取退变间盘至无明显髓核残留（见图f）。经同一工作通道置入自动旋切刀并接通自动负压冲洗装置冲洗清理残余髓核组织，冲洗液为生理盐水500～1000ml加入庆大霉素注射液16万单位，地塞米松注射液10mg 。

术后给予3天抗菌素治疗。1天后开始直腿抬高等功能锻炼,术后5天腰腿痛明显缓解或消失可间断下床活动,术后7天完全下床活动。出院后3个月避免负重，坚持腰背肌锻练至少6个月以上。

1.3 疗效评定

术前及术后1周，4周，12周，采用根据Oswestry 功能障碍指数(ODI)编制的问卷进行功能评估，问卷中去除最后一项有关性功能内容，即满分为45分，评定分值采用SPSS 13.0软件包进行统计学处理，配对样本t检验作均数的显著性检验，P<0.05时为有统计学差异。 同时根据Nakano[1]标准测定术后疗效。优:症状完全消失,恢复工作;良:仍有腰背部酸痛,无日常生活影响;可:症状同前或轻度改变;差:症状加重。随访时间6-16个月。

2 结果

手术时间：25分钟～50分钟，平均35分钟；30例患者均获随访，随访时间6～16个月平均10个月；无术后感染、神经根损伤等并发症发生。术后按Nakano标准测定疗效结果优21例，良5例，可4例，优良率87%。患者术前、术后4周ODI分值经SPSS13.0统计学软件处理显示差别有显著差异（p<0.01），表1；术后12周ODI分值与术后4周ODI分值比较，差别有显著差异（p<0.01）见表2。

表1. 患者术前及术后4周ODI自评分结果比较（`x ± s, n = 30）

术前              术后3周              t值             P

ODI        31.40±4.49        17.23±2.78          13.49         <0.01

表2. 患者术后4周及术后12周ODI自评分结果比较（`x ± s, n = 30）

术后4周        术后12周             t值              P

ODI      17.23±2.78        13.03±2.50           7.67          <0.01

3.讨论

3.1 DLBP的诊断

尽管DLBP有着较高的发病率，但临床上对其发病、进展以及转归以及治疗方法存在较多不同的认识，在大量的腰痛病例筛选确诊病例存在许多的困难。其原因是客观体征少，又缺乏特异性生化或影像指标。Jeffery 认为须满足下列条件:(1) 有或无外伤史,症状反复发作,持续时间> 6 个月。(2) 有腰部、髂后、臀后、腹股沟、股前、股后、大转子等处的酸胀痛等典型临床表现, (3) CT 间盘造影阳性或MRI表现为典型的单节段信号降低、纤维环后部出现高信号区[2]。但众多学者对此诊断标准说法不一。我们认为诊断可以从以下方面开始考虑：首先要排除非脊柱源性腰痛，如腰背肌筋膜炎、臀上皮神经炎等；在脊柱源性腰痛中再排除腰椎失稳、滑脱、腰椎管狭窄症、强直性脊柱炎以及感染、结核、肿瘤等；最后考虑以下诊断条件1 有典型下腰痛病史，不能久坐久站反复发作6月以上；2 体征：腰部活动受限，极度屈膝屈髋或腹压增高可出现腰痛；3 腰椎MRI表现有黑间盘、HIZ或终板信号异常；4 椎间盘造影疼痛复制。需要注意的是以上各条并非特异性，尤其MRI表现，在无腰痛病例中也可出现，对此有待进一步深入研究。

3.2 对DLBP病因的认识及治疗原理

有研究证明下腰痛患者中由于腰椎间盘突出压迫神经引起症状的比例不足30%，甚至有人认为低于1%[3];而DLBP是慢性下腰痛的最常见类型，比例占约40%，其发病的确切机制并未阐明[4]。

Crock[5]认为椎间盘内紊乱是导致DLBP的主要原因，所谓椎间盘内紊乱是指不伴有椎间盘结构异常和神经根压迫，其病理变化为髓核的变性和延伸至纤维环外层的放射性裂隙，在一定机械或化学刺激因素作用下会引发下腰痛。Freemont[6]等的研究则认为：产生疼痛的椎间盘终板、纤维环和髓核内比单纯退变椎间盘有更多的伤害感受器末梢。而Burke[7]等的研究发现DLBP的病理基础是病变椎间盘内积累了大量的炎性介质。Peng[8]等认为长入椎间盘后部纤维环裂隙的肉芽组织内广泛分布的神经纤维末梢是引发DLBP以及造影疼痛复制的病理基础。

   对DLBP治疗方面多主张采取先保守后手术的原则。我们对于保守无效者采用的显微椎间孔镜下腰椎间盘切吸术是经皮间盘切吸术（APLD）与显微内窥镜镜技术的结合，其优点，在于监视下操作可清晰的观察椎间盘退变程度，掌握切取范围和深度，避免遗漏病灶，克服了APLD的盲目性，提高了手术的精确性和安全性。同时冲洗液中加入庆大霉素和地塞米松注射液，可预防感染，抑制免疫反应。我们认为通过治疗可阻断DLBP的致病机制，体现在：降低了盘内压力；清除了炎性组织；终止了自体免疫反应,最终改变了椎间盘内在环境。

显微椎间孔镜下腰椎间盘切吸术符合微创理念的要求，具有创伤小对脊柱稳定性影响小、操作简便、卧床时间短、费用低、患者容易接受等优点。对其疗效评价尚需大量病例的长期随访观察。该技术虽无法取代腰椎间盘切除术和椎体融合术，但不失为一种针对非手术治疗无效而又不适合开放手术患者的一种较好治疗方法。

4.参考文献

1. NakanoN.NakanoT：Surgicaltechbiqur of anterior extraper itoneal lumbar discectomy to the lumbar disc herniation[J]．Operation，1987．41-45。

2.Jeffery S ,Fischgrund ,David M. Diagnosis and treatment of discogenic low back pain[J ] . Orthopadic Review ,1993 ,3 :311～317.

3. Ito M, Incorvaia KM, Yu SF, et al . Predictive signs of discogenic lumbar pain on magnetic resonance imaging with discography correlation. Spine.1998 Jun 1;23(11):1252-8.

4.Schwarzer AC, Aprill CN, Derby R,et al.The prevalence and clinical features of internal disc disruption in patients with chronic low back pain. Spine.1995 Sep 1;20(17):1878-83.

5.Crock HV. Internal disc disruption : A chanllenge to disc praplas fifty years on. Spine , 1986 , 11 : 650

6.Freemont AJ,Watkins A, Le Maitre C, et al.Nerve growth factor expression and innervation of the painful intervertebraldisc[J].J Pathol, 2002, 197( 3) : 286- 292.

7. Burke JG, Watson RWG, McCormack D, et al. Human nucleuspulposus can respond to a pro- inflammatory stimulus [J].Spine, 2003, 28( 24) : 2685- 2693.

8. Peng B , Wu W, Hou S , et al . The pathogenesis of discogenic low back pain. J Bone Joint Surg (Br) , 2005 , 87 (1) : 62

a.DPLD诊断病例的MRI表现，箭头所指为“黑间盘”和HIZ；b.穿刺成功后c置入直径6.4mm工作套管；c.C形臂透视显示穿刺及套管置入情况；d.监视器显示病变间盘髓核退变情况；e.C臂显示注入造影剂情况；f.C臂显示夹取髓核情况