随着人类对原发恶性肿瘤的综合治疗水平逐步提高，患者的生存时间不断延长，骨转移瘤的发生率也呈逐年上升趋势。而脊柱是骨转移瘤最常见的部位，相关研究表明，恶性肿瘤患者约30%~70%晚期会出现脊柱转移[1]。其发病率是脊柱原发性肿瘤的35~40倍[2]。骨破坏导致的脊柱不稳、病理骨折，转移瘤性硬膜外脊髓压迫症(MESCC)导致的顽固性疼痛、肢体感觉、活动障碍，甚至大小便失禁等症状[3]。Grant[4]发现，一般情况下确诊MESCC时，约有一半患者出现截瘫症状；80%出现感觉障碍，57％排便功能障碍。MESCC还具有发病急骤，进展迅速的特点。Byrne[5]指出患者出现神经损害症状后，可在数小时至数天内发展为截瘫，严重影响脊柱转移瘤患者的生命质量。而在积极综合治疗原发肿瘤的基础上，与考虑患者肿瘤的负荷与功能状态的同时，如何减少骨破坏，尽量消除病灶，并使骨结构修复到正常；防止骨破坏导致的进一步损伤，如骨折、截瘫等；缓解骨转移导致的疼痛及消除骨相关事件和提高生活质量、延长患者寿命，一直以来是医患双方所追求的目标[6]。赤峰市医院脊柱外科冷辉

目前脊柱转移瘤的治疗方法主要包括：双磷酸盐类药物治疗、镇痛药物治疗、化疗(包括激素治疗)、放射治疗、经皮椎体成形术、核素治疗、手术治疗等[7]。由于脊柱转移瘤患者年龄偏大，病情复杂，且多接受过原发瘤的其他治疗，保守治疗创伤小，患者耐受性较好，但效果难以满意；而脊柱手术根治性切除可以达到局部解刨学水平治愈的目的。姑息性手术的可缓解MESCC的症状，重建或改善脊柱稳定性，解决保守治疗难以达到的效果，提高生活质量，延长生存期，对于原发灶不明的肿瘤，手术活检有助于明确诊断，指导进一步治疗，但创伤大、术中术后合并症多。以上多种治疗方式各有长短，因此取长补短寻找更理想的治疗方法，是脊柱转移瘤治疗领域一直探索的热点。

微波诱导高温原位灭活作为治疗脊柱转移瘤的一项新兴技术。国内外相关报道较少。本文旨在通过研究Tokuhashi修正评分不同分数段的脊柱转移瘤患者微波高温诱导原位灭活技术与常规手术治疗后各时间段的病情转归差异，对微波高温诱导原位灭活技术治疗脊柱转移瘤的效果及手术适应症进行讨论分析，并为治疗方案的选择提供详实理论依据、数据支持。

1 材料与方法

1.1研究对象

 搜集2008年1月-2011年6月间入住赤峰市医院脊柱外科行微波高温诱导原位灭活的脊柱转移肿瘤临床病例27例作为研究对象设为实验组。以行常规手术治疗的脊柱转移瘤病人24例，排除失随访者和资料严重不全者3例，剩余21例作为对照组。符合条件两组病例总数共48例。研究从患者明确诊断患有脊柱转移瘤开始，随访至研究完成或病人死亡为止。

1.1.1 纳入标准

（1）术前或术后病理确诊为脊柱转移瘤病例。

（2）Tokuhashi修正评分结果≥5分者

（3）脊柱转移瘤数目≤3个。

（4）原发肿瘤已切除和或已得到有效控制者。

（5）既往史无脊柱损伤及手术史者

（6）可用汉语交流，具备阅读、书写能力者。

1.1.2 排除标准

（1）合并其他疾病或后遗症（如心、肺、脑等疾病后遗症），严重影响病人生存质量、造成患者组织器官功能障碍、肢体残疾者。

（2）肿瘤侵犯椎旁重要血管神经等组织者

（3）具备手术绝对禁忌症，相对禁忌症未得到有效控制者

（4）参加其他研究者

1.2观察指标及统计量表系统

（1）记录一般资料：包括人口学特征（患者年龄、性别）、手术方式、术中出血量及手术时间、生存时间等。

（2）Tokuhashi修正评分）：Tokuhashi[8]等1990年提出了Tokuhashi外科评分，明确了肿瘤的分期与患者预后的关系。Enkaoua等证实了该评分具备较高信度、效度及灵敏度。 2005年，Tokuhashi等对Tokuhashi外科评分进行了修正，并制订了Tokuhashi外科修正评分系统该系统包括6方面内容:原发癌部位、是否合并瘫痪、体力状况评分、脊柱骨转移瘤数目、椎体转移瘤数目及内脏转移瘤情况。依据上述6项内容，患者从预后差到预后良好的总评分为0～15分。12～15分者建议行手术切除肿瘤，9～11分者应行姑息行手术，而≤8分者应行保守治疗。也有报道将姑息手术的适用范围扩大到≥5分。

1.3 手术方法

所有患者手术均采用全麻，俯卧位。脊柱后路纵向正中切口，术中遵循无瘤原则，分离皮下组织、筋膜，骨膜下剥离显露椎骨棘突、椎板。外侧剥离至关节突关节外侧缘。透视定位后，于跨越病变的相邻上、下椎体植入椎弓根螺钉，植入螺钉数依不同节段及病变情况而定，以获得局部稳定为目的。而后进行治疗椎体肿瘤的各类手术操作。

1.4 微波高温诱导原位灭活技术：

切除病变阶段棘突、椎板、黄韧带等脊柱后柱结构，充分暴露椎管，牵开硬脊膜及神经根，于病变椎体后面插入微波天线诱导灭活，天线插入位置及深度参考术前影像资料结合术中C臂透视定位。椎管内及病变椎体周围多点测温，保持椎管内温度保持在42℃以下，低温盐水冷循环持续椎管内降温。刮除灭活的肿瘤组织并进行植骨。牢固安装内固定系统，关闭缝合切口隔层组织。瘤组织标本行病理检查。

1.5 常规手术方式：

    脊柱肿瘤的常用切除方式包括刮除、局部切除及彻底性切除。刮除是一种于对于恶性肿瘤或转移性肿瘤的姑息性手术(Palliation) ，意在解除脊髓或神经根压迫，使病人功能得到短期改善。局部切除是种将肿瘤及其周围或相邻部分脊椎骨质一并去除的方式，如椎板或椎弓部位骨软骨瘤的切除等。广泛和边缘切除手术已在孤立转移瘤的处理上获得越来越多的支持，因为理论上广泛和边缘切除可减少肿瘤局部复发。为了减少肿瘤局部的复发，对孤立性脊柱转移瘤提倡采用en bloc技术。全脊椎切除术(total en bloc spondylectomy，TES)，Tomita等[10]于1997年首次报道将全脊椎切除术(total en bloc spondylectomy，TES)用于治疗脊柱原发性恶性肿瘤。对于脊柱恶性肿瘤来说。TES总是术者追求的目标。但是TES本身适应症要求严格，手术难度、强度较大，术中保持肿瘤包膜的完整极为重要，操作精度要求较高，手术风险及并发症较重，在一定程度上限制了TES的发展及广泛应用[11]。

1.6 统计分析方法

本研究中所有计量资料，并进行Kolmogorov-Smirnov检验，符合或近似正态分布的样本采用Mean±SD描述，行t检验或t’检验；非正态分布样本采用M（IQR）描述，Mann-Whitney U检验（统计量为Z）。计数资料采用频数、百分比描述，进行c2四格表检验。生存分析采用Kaplan-Meier生存曲线描述，并进行log-rank检验比较微波高温诱导原位灭活与传统手术治疗脊柱转移瘤术后生存时间的差异。上述资料应用SPSS13.0统计软件分析，设定检验标准a=0.05，以P≤0.05表示差异具有统计学意义

2  结果

2.1 人口学特征

本研究总例数78人，男性47人，女性31人。实验组（微波高温诱导原位灭活组）病例27人，男性16人，女性11人。对照组（一般手术治疗组）病例21人，男性14人，女性7人。c2检验，c2=0.277，P=0.766,表明两治疗组患者性别差异无统计学意义。（表4）

本研究中患者年龄资料符合正态分布，范围为37-84岁，岁平均年龄56.9±9.1岁。A组年龄分布43-69岁，平均年龄54.6±8.1岁。B组年龄37-76岁，平均年龄56.8±9.6岁。两组患者年龄分布经检验符合正态分布，t检验结果，t=0.770，P=0.445,表明两组患者年龄无显著差异。

2.2 术中出血量

脊柱转移瘤的手术治疗中，因为周围静脉丛丰富，恶性肿瘤滋养血管众多，肿瘤刮除术是从瘤灶内部进行，创面大出血多，全椎体整块切除TES是以骨间室为单位进行切除，术野组织破坏严重，手术时间长，出血亦非常严重。

观察分析出血量是非常必要的，本研究两治疗组出血量按Tokuhashi修正评分分为3个分数段分别进行比较。5~8分平均出血量：实验组610.00±99.44ml、对照组585.71±134.52ml；9～11分平均出血量：实验组438.46±96.08ml、对照组842.86±571.13ml；12~15分出血量中位数(四分位间距)为：500.00（75.00）ml、1600（700）ml。其中Tokuhashi修正评分9～11分、11~15分两治疗组出血量存在差异P<0.05，11~15分两组统计学差异尤为明显（P＜0.01）。

2.3 手术时间

两治疗组手术时间比较, 实验组与对照组分别为：5~8分：152.00±22.51min、135.71±13.97min；9～11分：143.08±18.43min、154.29±35.52min；12~15分：135.00（32.50）min、210（50.00）min。经Mann-Whitney U检验，Tokuhashi修正评分12~15分实验组手术用时明显少于对照组，统计学结果具有显著差异。

2.4 一般功能状态变化

分析两治疗组Tokuhashi修正评分各分数段样本的术前、术后0.5个月、1个月、3个月、6个月、12个月的Karnofsy评分，根据样本的分布状态，采取t检验或Mann-WhitenyU检验。

两治疗组比较结果显示： Tokuhashi修正评分9~11分病例术后6个月时，12~15分病例术后0.5个月时卡氏得分A组高于B组具有统计学意义。其余各监测点两治疗组卡氏得分比较差异无统计学意义。

图6 两治疗组Tokuhashi修正评分9~11分Kaplan-Meier生存曲线

3 讨论

微波与射频虽然同是电磁波，但微波加热原理与射频截然不同。射频是通过两电极以人体为连接回路，以高频高密度电流通过人体产生热量。微波是300MHz～300GHz的电磁波，具有热效应与生物效应。在外科手术中用到的主要是微波的热效应。微波通过电磁辐射作用于生物体，当生物体内的极性分子受到微波交变电磁场的作用时，会产生高频震荡，摩擦生热，温度逐步上升，水分蒸发、蛋白是变性、组织固化失去生物活性。微波是诱导生物体内自身产热而非传导热量进行治疗，因此该热源具有热效率高，升温迅速，热场较均衡等特点[