骨折-脱位是胸腰椎损伤中严重的一种类型，常伴脊髓损伤。新鲜骨折行后路减压、短节段经椎弓根4枚螺钉固定是该类损伤既往常选择的固定方法。但该类损伤脊柱稳定性结构严重破坏，跨越伤椎固定存在较大程度的内固定不可靠，常常复位不满意或达不到复位要求，出现平行四边形效应。自2008年7月～2009年11月，我们采用椎弓根6枚螺钉固定（同时对伤椎固定）治疗骨折-脱位型胸腰椎损伤11例，获得了良好的临床效果，报告如下。遵义市第一人民医院骨科蔡小军

一般资料 本组11例，男9例，女2例，24~48岁，平均35.4岁；高处坠落伤5例，煤矿塌方压砸伤4例，车祸2例。入院后全部病例摄胸腰椎X线片和CT检查，T111例，T122例，L14例，L23例，L51例。骨折类型：屈曲旋转型骨折-脱位7例，爆裂型骨折-脱位3例，剪力型骨折-脱位1例。伤椎前缘压缩程度为40%~85%mm（平均65%），Cobb角为13°~38°（平均21°）。骨折块椎管侵占率：全椎管侵占1例，侵占2/37例，侵占1/32例，侵占＜1/31例。脊髓功能损害程度按Frankel分级：A级2例，B级4例，C级3例，D级1例，E级1例。伤后入院时间1.5~14小时，平均4.6小时；伤后8小时内入院者9例，伴有脊髓损害5例给予大剂量甲基强的松龙冲击治疗（30mg／kg 30min内静脉滴注，30min后按5.4mg／kg.h给药23h）。

手术方法 在全麻下经后路切开复位、椎弓钉棒系统内固定（同时加伤椎固定）+ 椎间或后外侧植骨术（内固定由欣荣公司提供）。全麻后取俯卧位，后正中切口显露固定椎棘突、椎板、小关节突（7例伤椎PLC完全损伤），伤椎上下健康椎椎弓根植入椎弓根螺钉（亦可先减压完毕再植入螺钉）。伤椎棘突、椎板全切除，上一健康椎棘突、椎板切除下部分3/4（保留上部分1/4），伤椎上一椎下关节突如骨折可一并切除。探查椎管，从椎管侧前方进行减压，对突入椎管内骨折块呈翻转者予以直接切除，未翻转者可借用田氏脊柱花刀推顶嵌压入椎体进行间接减压。对脱位节段椎间盘切除，试着提拉健康椎椎弓根螺钉进行复位，消除阻挡复位因素后于伤椎椎弓进钉点斜向下终板方向植入椎弓螺钉；于椎弓钉槽内安放适度预弯固定棒，通过三点杠杆作用原理进行滑脱椎体复位、固定，损伤椎间隙内植骨或放置钛笼支撑；复位、固定、椎间隙植骨完毕加用横向连接器，并于固定椎后外侧植骨（包括小关节间隙、小关节突外侧、横突之间）。切口内常规放置负压引流管。术后负压引流48~72h拔管，使用抗生素5~7d，术后12天拆线。

结 果 11例随访6~45个月，平均18.6个月。X线显示椎间和后外侧植骨愈合10例，平均愈合时间8.5个月；椎体序列恢复良好，术前伤椎前缘高度40%~85%mm（平均65%）恢复到92%~98.8%（平均95.6%），Cobb角术前13°~38°（平均21°）恢复到5°~13°（平均8°）。10例脊髓损害功能得到不同程度恢复，Frankel A级2例恢复到B级1例，C级1例；B级4例，无变化2例，恢复到C级2例；C级3例，恢复到D级2例，E级1例；D级1例恢复正常。没有发生内固定断裂、松动、拔钉及脊柱曲轴等并发症。

讨 论 胸腰椎骨折-脱位受伤暴力巨大，损伤机制复杂，常伴有较严重的脊髓、圆锥及马尾损害，经后路手术减压，椎弓根螺钉复位、固定是目前主流的治疗手段。既往我们采用Dick钉、SF钉、AF钉、4钉棒系统等固定存在一些并发症，如复位不理想，固定不可靠，出现固定钉平行四边形效应，术后随访时伤椎前缘高度丢失，内固定断裂、松脱，脊柱曲轴现象等。根据生物力学原理对胸腰段骨折进行正确的矫形有赖于三个方面[1]，即(1)在腹侧进行撑开和植骨支撑，恢复前柱的高度和承载能力；(2)背侧进行压缩，并通过短节段椎弓根系统固定，在前柱完整的基础上，加强脊柱的张力带机制，提供良好的生物力学环境，促进融合；(3)在后突畸形的顶端(一般均为伤椎)直接加力进行顶推，向前挤压使得向背侧移位的伤椎向前复位，重建解剖序列。为此我们改变以往脊柱骨折脱位4钉固定为6钉固定，即增加对伤椎置钉，这并不违背胸腰段骨折-脱位的固定原理，相反增加了脊柱稳定性。

Dick等[2]早在1994年就进行了脊柱内固定的体外生物力学研究，在牛腰椎模型上行六钉固定和四钉固定，发现六钉固定具有明显的优势：轴向承载能力增加160％ ，抗屈能力增加48％，抗扭转能力增加38％。表明在对伤椎固定后可增加其轴向负荷、屈伸和扭曲的稳定性。袁强等[3]应用“结构力学求解器”进行结构力学分析后得出对伤椎固定具有以下优点：(1)提供良好的三点固定，降低内固定系统悬挂效应，从而减少后凸形成；(2)降低平行四边形效应，增强稳定性；(3)避免对正常椎间盘的牵张，有利于伤椎的形态恢复；(4)分散钉棒连接的应力。Shen等[4]认为，伤椎拧入螺钉在进行复位固定时可起到向前的推动力作用，“三点固定” 有利于Cobb 角的矫正。我们通过11例胸腰椎骨折-脱位增加伤椎置钉固定，消除了复位不理想、固定不可靠等忧虑，随访中全部病例没有出现平行四边形效应和断钉断棒，而且手术纠正后的椎体前缘高度和Cobb角没有明显丢失，也没有发生一例脊柱曲轴现象。因此在伤椎行椎弓根内固定对恢复椎体高度和纠正脱位有着明显优越性，同时增加术后维持稳定的能力。

对于伤椎置钉技术，我们在11例伤椎置钉中体会到该技术操作并不困难，关键在于对爆裂型骨折-脱位伤椎的植钉。本组3例爆裂型骨折-脱位，2例双侧椎弓根骨折，术中见双侧椎弓根向两侧移位，3侧椎弓自体部或基部断裂，植钉时切除1侧骨折松动椎弓和2侧碎裂不能复用椎弓，若椎弓完整可通过椎弓向椎体植钉，植入伤椎螺钉尾部尽可能与上下椎弓螺钉尾部在一个冠状面水平，这有利于钉棒固定后保持对伤椎的限制和推顶作用。

参考文献（略）