工作报告青海省心血管病专科医院心外科王黎明

一. 课题来源

青海省心脑血管病专科医院心脏外科自选课题。

二．选题背景

动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）是临床最常见的先天性心脏病之一，在婴儿中占0.01%～0.08%，先天性心脏病中占9%～12%，男∶女比例为l∶2，我省发病率为0.7%，明显高于平原地区。1938年，Gross成功实施全球首例PDA外科结扎术，随着技术的不断改进，外科手术治疗PDA的安全性有了很大的提高，但手术创伤仍较大、需全身麻麻醉(部分需体外循环)、严重并发症发生率较高，死亡率为0.36%～2.8%。1967，Porstmannu首次报道了用Ivalon泡沫栓子经导管微创介入封堵PDA成功，此后，多种封堵器械相继研制成功并应用于临床，特别是1998年Masura首次采用Amplatzer法封堵治疗PDA获得成功,使PDA介入治疗例数迅速增加，随着先心病介入治疗技术的不断提高，介入治疗PDA越来越显示出其显著优越性及安全性。目前，国内外动脉导管未闭介入封堵术在技术上日趋成熟，该方法具有方法操作简便、安全、有效、并发症少、创伤轻、住院时间短等诸多优点，与外科开胸手术相比，具有明显优势，这项技术已取代外科手术成为PDA首选有效的治疗方法,使众多患者获益。

三．研究内容

选择2008年1月至2012年12月五年间，青海省心脑血管病专科医院心脏外科实施介入封堵治疗的巨大型PDA患者142例。

四．主要研究成果及创新点

1、本课题紧跟国内外先天性心脏病介入治疗的新趋势，率先在省内开展治疗巨大型PDA的新技术，巨大型PDA的介入治疗技术填补了我省此项领域的空白，本组治疗总例数居国内首位。

2、结合青海地区PDA发病率高、巨大型PDA多见、合并重度SPH的发病特点，经临床统计分析总结，证实高海拔地区巨大型PDA患者更易发生肺动脉高压，且患者临床症状逐年加重，病程进展快，预后极差，青海地区巨大型PDA伴重度肺动脉高压的成人患者无论是对肺动脉高压可逆性判断，还是介入封堵或覆膜支架隔绝治疗，在术前、术中及术后处理等方面都具有其特殊性。

3、巨大型PDA合并SPH时，正确判断肺血管病变的程度是介入治疗成功的关键因素。经研究证实应用PDA堵塞试验是一种安全有效的方法，经导管封堵巨大型PDA的方法在判断肺动脉高压可逆性的同时，还能够对PDA进行试封堵，可以直接观察肺动脉压和血氧饱和度的动态变化，兼治疗和疗效判定于一体，具有操作简单、创伤小、安全可靠、即可判断等优点，其具有更高的安全性和有效性，可操作性强。

4、经皮腔内覆膜支架隔绝技术治疗巨大型PDA，为不能进行有效介入封堵的巨大型PDA患者带来了新的治疗手段，此项技术不仅具有创伤轻、痛苦小，安全、可靠，操作简便、手术时间短，术后恢复快等诸多优点外，更重要的是因为及时隔绝了巨大型PDA，有效缓解了肺动脉高压，明显降低了发生心功能不全、严重心律失常及艾森曼格综的高危因素，使一大批患者获益，具有较高的临床应用价值。

五．社会经济效益

    青海地区，巨大型动脉导管未闭合并重度肺动脉高压的介入治疗，已成为我院心脏外科的一项成熟新技术。该项技术不仅可以评价伴重度肺动脉高压的PDA患者的肺血管病变是否可逆，而且可以避免外科开胸手术的复杂性如全身麻醉、体外循环等，有效降低了各种并发症和死亡率。该项技术具有操作简便、创伤小、安全、可靠等优点，而且在术中可以直接观察病人对介入封堵治疗的反应，其可回收性等特点也赋予这一疗法更高的安全性和有效性。对有适应症的患者进行及时的根治性治疗，能明显改善心功能，缓解肺动脉高压，有效降低并发症和死亡率，从而明显减轻患者承重的经济负担，改善患者生存和生活质量，减轻社会公共医疗负担，已经获得了良好的社会效益和经济效益。

六．经费来源及使用情况

资金来源：自筹。

青海地区成人巨大型动脉导管未闭介入治疗的临床研究

                 技术报告

1立项背景

(1)             研究依据

动脉导管是胎儿期血液循环必不可少的生命通道，它连接肺动脉主干与降主动脉，一般在出生后数天内自然闭合，如1岁后仍未完全闭合，即为动脉导管未闭(patent duetus arteriosus，PDA)。PDA占先天性心脏病的9%-12%。是一种高海拔地区较常见的先天性心脏病，其主要病理生理改变为左向右分流，当分流量大时，会出现患儿发育迟缓、反复肺部感染、肺动脉高压及充血性心力衰竭等症状。我省平均海拔3，300m，由于高原缺氧、寒冷、干燥等不利因素影响，PDA发病率约为0.7%，明显高于全国平均水平。已有研究证实，新生儿数日内己经功能性关闭的动脉导管在缺氧条件下又可以重新开放，青海地区人群动脉导管未闭发生率较高与较低的氧分压有相关。                                                       111

肺动脉高压是左向右分流先天性心脏病最常见和主要的并发症，是严重影响着这类患者生活和生存质量的重要危险因素。PDA导致肺动脉高压，与肺血流量增加，主动脉压直接传导和继发肺动脉病变有关。而高海拔缺氧本身导致肺动脉收缩，还可通过可诱导内源性血管收缩因子及生长因子释放而启动细胞增殖及肺血管重建，逐渐形成缺氧性肺动脉高压，故中高海拔地区巨大型PDA患者肺动脉高压发生早，程度重，病情进展快，预后极差。 同时我省因受经济、医疗条件等限制，部分巨大型PDA患者特别是农牧区患者就诊时往往已经到成人，症状非常严重，此时很多患者往往已经继发重度肺动脉高压(SPH)，而且粗大动型脉导管未更多见，其所致的大量左向右分流将导致肺血管床的结构性和功能性异常不断进行性恶化，如果未能及时有效干预，这些肺血管的改变将导致血管床破坏，当肺血管阻力接近或超过体循环阻力时，患者临床上出现紫绀，出现Eisenmenger综合征和心功能不全，严重影响患者的生存生活质量，甚至导致死亡。

成人巨大型动脉导管未闭合并重度肺动脉高压治疗方法的选择，是国内外心脏外科面临的一大难题，传统的治疗方法有：开胸手术结扎术和（或）全麻低温体外循环下直视闭合术，此类手术具有手术过程复杂，创伤大，技术要求高，术后恢复时间长，住院时间长等特点。具有一定的局限性。因为外科处理具有极大风险，并发症及死亡率均较高，尤其是术前对肺动脉高压的判断有较大的局限性，而保守治疗可能会导致患者失去根治机会。到目前为止，还没有非常可靠的方法来评估术前重度肺动脉高压是否可逆。国际上肺动脉高压肺血管病变病分4级，Ⅰ级和Ⅱ级为可逆性病变，畸形纠正后病变可恢复，Ⅳ级为不可逆病变，为手术禁忌，Ⅲ级为临界性病变。右心导管检查依然是判断肺动脉高压肺血管病变程度的“金标准”，通过心导管检查通过测量肺动脉压力，血氧饱和度、可以计算出全肺阻力；结合吸氧试验等扩张肺血管的辅助方法以及活动耐量试验等，可以进一步提高诊断的准确性和可靠性。

应用封堵器进行PDA的介入治疗已是目前全球公认的治疗PDA的首选方法。但是巨大型PDA与小型PDA相比，由于巨大型PDA往往合并PH，而且极易出现心功能不全、心律失常等。同时巨大PDA往往合并导管内膜炎、钙化，可能导致夹层，有随时破裂的风险，因此开展此类手术，技术要求高，术前术中应充分降肺动脉压，纠正心功能不全、心律失常等。才能有效降低手术风险，减少并发症，巩固近远期疗效。采用Amplatzer法封堵治疗巨大型PDA伴SPH报道较少且病例数不多，高海拔地区鲜有类似经验报导。对于民族、地理、环境以及其它各种特殊因素对巨大型PDA合并重度肺动脉高压患者造成的影响，目前的研究相对匮乏，而本组病例数相对充足，具有一定的代表性。

(2)             国内外研究现状

巨大型PDA 介入治疗是经皮穿刺股动脉或静脉, 将封堵器经输送鞘管置入未闭动脉导管内, 有效阻断了异常分流，恢复或改善其正常血流动力学状态, 不仅能够达到根治的效果, 并具有创伤小、操作简便、技术成功率高、并发症少、无瘢痕、不需要输血、术后恢复快、住院时间短等优势。1967年，Porstmannu首次采用Ivalon泡沫栓子经导管封堵PDA成功，此后，许多种封堵器械相继研制成功并应用于临床。自1998年Masura等报道采用Amplatzer封堵器封堵PDA获得成功自以来，该方法已在国内外广泛应用于临床，例数成倍增加，目前在有条件的医院介入治疗已成为PDA的常规治疗方法，并且有部分大样本的临床病例报告。但有关介入治疗巨大型PDA的文献报道较少，且病例数不多，缺乏系统的临床经验总结和中远期随访结果，高海拔地区更鲜有类似经验报道,本组142例病例为国内首次报道。

2研究方案（略...）

七、同类研究比较分析报告

       从中国知网及万方数据库以关键词“巨大型动脉导管未闭介入治疗”搜索相关学位论文3篇，病例数均＜30例，相关会议论文7篇，病例数均＜40例，相关覆膜支架隔绝技术治疗巨大型动脉导管未闭国内目前报道4例，国外报道2例，尽管在巨大型动脉导管未闭介入治疗方面做了一些开拓性工作，取得了初步的临床疗效，但是总例数相对较少，缺乏代表性 ，而且，没有完全区分开儿童与成人病例的特殊性，存在一定的局限性，因为，患巨大型动脉导管未闭的儿童与成人之间，在病理生理、临床症状、肺动脉高压的可逆性、预后等方面存在着巨大的差距，不能完全反映巨大型动脉导管未闭的一些特殊性、复杂性和合并肺动脉高压、心律失常、心功能不全等高危因素，对于手术适应症、病例选择、介入治疗方法选择、术后处理、以及心功能不全的纠正、肺动脉高压的靶向治疗等方面没有具体的阐述。

       与国内同类研究相比，本课题包含病例数较多（142例），临床资料翔实完整，符合成人巨大型动脉导管未闭的一些特殊情况，青海地区地处高原特殊环境，结致使PDA发病率高、巨大型PDA多见、就诊延误、合并重度SPH、心律失常、心功能不全等高危因素的发病特点，而且，合并重度肺动脉高压的患者做了心导管检查，科研有效判断肺动脉压力和全肺阻力，为介入治疗提高了可靠的依据，更符合介入治疗的科学性和可操作性。经临床统计分析总结，证实高海拔地区巨大型PDA患者更易发生肺动脉高压，且患者临床症状重，病程进展快，预后极差，青海地区巨大型PDA伴重度肺动脉高压的成人患者无论是对肺动脉高压可逆性判断，还是介入封堵或覆膜支架隔绝治疗术前、术中及术后处理等方面都具有其特殊性，因此，本组病例从临床循证医学角度充分阐述了介入治疗为巨大型PDA患者带来了新的治疗手段和令人鼓舞的治疗前景，此项技术不仅具有创伤轻、痛苦小，安全、可靠，操作简便、手术时间短，术后恢复快等诸多优点外，更重要的是因为及时封堵或隔绝了巨大型PDA，及时纠正了心脏血流动力学的异常，使心脏形态和功能明显好转，有效缓解了肺动脉高压，明显降低了发生心功能不全、严重心律失常及艾森曼格综的高危因素，有效降低了并发症和死亡率，使一大批患者获益，具有较高的临床应用价值，达到国内领先水平，省内未见有其他单位有关类似研究报告。

                                                                               研究者： 王黎明