胫骨高位截骨术可有效治疗膝关节骨关节炎

　　我们人类膝关节的解剖特点，决定了膝关节平时的内侧受力大于外侧。因此膝关节骨关节炎好发于内侧。当膝关节出现内翻的时候，膝关节内侧的压力会进一步增加，磨损明显增大。据统计，内翻膝关节的骨关节炎的发生率是正常膝关节的四倍，而一旦发生骨关节炎，进展速度是无内翻膝关节的20倍。膝关节越内翻，关节内侧应力越大，软骨磨损就越大，关节间隙就越窄，膝关节就会变得越内翻，这就形成了一个恶性循环，等发展到软骨磨没了，膝关节骨头磨骨头，患者就难以行走了。而像陈阿姨这种患者，虽然内侧软骨磨损很严重，但膝关节外侧间室一直受力相对较小，软骨几乎是完好的。所以医生通过胫骨高位截骨术纠正膝内翻，并让外侧关节多受力，而内侧少受力。这样就打破了内侧骨关节炎发展的恶性循环，让关节炎停止发展并逐渐恢复。

　　关节置换术不能完全满足患者功能需求

　　在全膝关节置换术中，膝关节里面的交叉韧带会被切除掉，用简单的机械装置来代替。而这种机械装置只有在膝关节屈曲到70度以上后才会发生作用。因此在达到这个活动度之前，膝关节基本处于交叉韧带缺失的状态，感觉不稳定，本体感觉消失，关节感觉不自然。而且多数患者都存在膝关节屈曲受限的问题。因此，尽管行走是可以的，但很多运动医生并不推荐。如果活动多了，患者的关节容易出现肿胀疼痛和关节磨损增加。现在老年人越来越多，而且越来越活跃。这导致了年龄相对较轻的老年患者在接受人工关节置换后，满意率低，未来翻修率高。因此在一些国家，比如韩国和南非，都已经出台了新的医保政策，65岁以下的膝关节骨关节炎患者进行关节置换，医保不予报销。从政策上遏制人工关节置换适应症扩大化的趋势，客观上促进了膝关节截骨术的发展。

　　在中国，截骨术目前的发展是怎样的呢？

　　这要从截骨术在世界上的发展说起。欧洲，日本，韩国截骨术的发展非常好，而在美国比较差。分析原因，美国拥有世界上几乎所有最大的人工关节公司。人工关节是美国一个巨大的医疗产业。人工关节的推广力度和速度，可以用排山倒海来形容。这也深深影响了中国的医疗环境，人工关节近些年来迅猛发展，很多医院相继成立了“关节外科“，实际上就是“换关节外科。在人工关节的浪潮下，截骨术的声音被掩盖掉，沦为非主流。而与我们同属于一个文化圈的日本和韩国，则始终秉承着尽可能保留患者自己关节的理念，成为截骨术发展最好的地区之一。在中国也有一批骨科医生，始终坚持着截骨术，努力防止关节置换的扩大化。还有另外一些医生，随着关节置换的大量采用，发现关节置换并不能满足他们患者的功能需求，而且并发症越来越多，促使他们又把注意力重新聚焦到截骨术上来。比如在北京积水潭医院，截骨术的病例近年来就有了明显的增长。

　　“保关节组”是什么？

　　它的英文缩写是JPEG，全称是JointPreservationandOsteotomyExpertGroup――关节保护性手术和截骨专家组，简单就叫‘保关节组’了。它是一个致力于研究，发展，教育，推广关节周围截骨术的国际性骨科组织，隶属于AO基金会，总部设在瑞士。它的核心团队通常由全世界在这个领域里最具代表性的五位专家组成，由AO技术委员会选举任命。现任主席是Lobenhoffer教授，目前其他成员分别来自德国，日本，美国和中国。我的入选一来说明中国作为一个大国，在未来截骨术发展版图中的重要性，二来说明中国，特别是积水潭医院骨科在截骨术领域里所作的工作得到了世界的认可。

　　目前截骨术的最新进展

　　近年来截骨术一直在不停地发展。就拿治疗膝关节骨关节炎的胫骨高位截骨术来讲，基本可以总结为两个层面上的发展。一是在技术层面，目前提倡‘不全截骨’技术加锁定钢板固定。这种方法使高位截骨术准确，安全而且患者恢复迅速。新的截骨工具即将投放市场，使截骨术变得更准确，更安全和更简单。新技术的推广和新工具的研发是JPEG的重要任务之一。

　　第二个层面是在理念上，我们提倡采用阶梯性手术方案治疗骨关节炎。对于一位保守治疗失败的患者，我们不能眼中只有关节置换。而是应当根据患者的病情，优先选择截骨术、或单髁置换术，实在不行了，再选择全膝置换。因为截骨术可以保留患者的关节，术后功能最好；单髁置换术可以保留患者所有的韧带，功能次之；而全膝置换术既牺牲关节，又牺牲韧带，功能评分最低。术后功能的阶梯，决定了我们术式选择也要具有阶梯性。我们应当优先选择能够保留患者膝关节最大功能的手术方案。

　　换句话说，我们应当‘根据患者选术式’，根据患者具体情况阶梯性地选择最有利的手术方案；而不是‘根据术式选患者’，眼里只有关节置换，只要腿疼的，要么换，要么等着换。显然后者是我们所反对的，我们应当提倡前者！事实上，不仅中国有关节置换适应症扩大化的问题，根据英国牛津大学医学院的调查，目前英美大约有近一半的全膝关节置换术，可以通过截骨术或单髁置换术来解决。因此推广阶梯式治疗的理念，是JPEG的另一个重要任务。”