目的 通过病例随访研究总结应用肱骨近端髓内针治疗肱骨近端二部分外科颈的疗效，以及术中、术后所需注意的要点。
　　方法 随访22例应用肱骨近端髓内针治疗的二部分外科颈新鲜骨折的病人，平均随访时间为13个月。患者平均年龄57岁。最终随访时拍摄肩关节x光片以评价愈合的情况，并应用VAS评分，ASES评分，Constant－Murley评分，UCLA评分以及SST问卷评估。
　　结果  22名患者的骨折均在术后8周内初步愈合。随访过程中没有出现感染、肱骨头坏死以及任何与内固定物有关的并发症。病人术后患肢平均主动前屈上举为147.8°,平均主动体侧外旋为45.5°,平均主动内旋达T10水平。术后病人的疼痛的VAS评分平均为1.5。平均ASES评分为81.2， Constant－Murley评分为85.4， UCLA评分为 29.9， SST评分为9.5。18名病人的肩关节功能优良，但有4人肩关节功能差。所有病人均对手术效果表示满意。
　　结论 在严格选择手术适应症，术中依据骨折及内固定物的特点仔细操作，术后有很好的康复治疗保障的前提下，闭合复位肱骨近端髓内针（PHN）固定术是治疗肱骨近端骨折的一种有效的手术方式。北京积水潭医院运动损伤科朱以明?
　　介绍肱骨近端骨折是临床上常见的一类骨折，据报道约占所有骨折的4－5％。其发生往往与病人随着年龄的增长而逐渐出现的骨质疏松密切相关，这一点可从其在老年人尤其是老年女性中的发病率明显较年轻人群为高中看出。多数的肱骨近端骨折为无移位型的，保守治疗效果较好。但对于那些存在明显移位的骨折来说，保守治疗则难以达到满意的效果。由于肱骨近端骨折其自身的特点一直是临床上较难处理的骨折之一。本研究报道了我科室应用肱骨近端髓内针（PHN，Synthes）治疗肱骨近端骨折的临床经验，探讨应用此内固定物的适应证以及术中和术后可能遇到的问题。
　　材料和方法我科室自2005年3月至2006年7月期间共对24位患肱骨近端骨折的病人应用肱骨近端髓内针（PHN）进行治疗，其中2例失随访，因此将剩余22例列为研究对象。病人的平均年龄57岁（25－78），其中男性7例，女性15例。7例为主力侧受累，其余15例则为非主力侧受累。所有病人的诊断均为肱骨近端两部分外科颈骨折，所有病例均为新鲜骨折，手术距受伤时间平均10天（4 -23天）。手术均采用闭合复位，PHN髓内针固定。患者分别于术后3周、6周、3个月、6个月及1年时进行复查；此后则每年复查一次。每次复查时均拍摄患肩旋转中立位的肩胛骨正位以及肩胛骨侧位和腋位X光片以检查骨折愈合情况及内固定物位置。患者术后半年及以后每一年度的复查中均由医生填写ASES肩关节功能评分表、UCLA评分表、Constant－Murley评分表以及SST评分表以评估患者肩关节功能情况。同时记录VAS评分（0－10分，0分为无痛）以评估病人肩关节疼痛的情况。将病人的肩关节功能依据其UCLA评分进行分级，>34分为优、29－33分为良，≤28分为差。
　　内固定物介绍Synthes公司推出的针对于肱骨近端骨折设计的肱骨近端髓内针（Proximal Humeral Nail ,PHN），其独特的设计在于相对于以往的螺钉状的近端锁钉，这种髓内针的近端锁钉被设计成旋转刃（spiral blade）状，这样可增大与比较疏松的肱骨近端骨质之间的接触面积，从而减小骨－内固定物接触介面的应力。旋转刃被髓内针的尾帽挤压在主钉近端用于穿过旋转刃的孔中，从而达到角度稳定的作用。髓内针主钉的直径为7.5mm，长150mm。近端锁钉除旋转刃外，还有一枚直径3.9mm斜行锁钉可供选择，远端则用2枚直径3.9mm锁钉锁定。
　　手术方法所有病人术中均采用肌间沟麻醉。麻醉成功后，病人处于仰卧位，妥善固定病人头部。术前将透视用的G型臂或C型臂妥善安放，以保证术中能够获得患侧肩关节的正位及腋位透视像。切口位于病人肩峰的前外侧，沿局部Langer氏线走行方向，前后向切开。切口一般常约3-4cm。切开后充分游离皮下组织，显露肩峰前角。从肩峰前角沿前、中部三角肌间隙向下劈开三角肌至肩峰前角远端约4cm水平。充分分离肩峰下滑囊及三角肌下滑囊，显露肱骨头以及其表面覆盖之肩袖组织，向前方触及结节间沟。在结节间沟向后约1.5cm处沿冈上肌腱走行方向切开冈上肌腱，切口长约1cm，由此处插入开髓器。在透视装置的引导下，在肱骨大结节内侧与肱骨头关节面外缘交界部之凹陷处开髓。透视下闭合复位骨折后从开髓处插入PHN髓内针，进入远端髓腔。透视下确认髓内针插入到位后，依靠髓内针持柄上的瞄准器确定近端旋转刃及远端锁钉的位置，打入近端旋转翅及远端锁钉。透视检查骨折复位固定情况，如有可能的话尽量打入近端斜行锁钉以增强固定的可靠性。从髓内针尾端拧入髓内针尾帽，压住旋转翅。冲洗伤口后，留置引流管。以2＃Ethibond线，关闭冈上肌腱上的切口，注意不要将线结留在冈上肌腱上面以放后期出现撞击症状。最后牢固重建三角肌，关闭伤口。
　　术后患肢颈腕吊带保护。病人术后第二天即开始在理疗师指导下进行被动的关节活动练习。至术后6周复查时X线示有骨痂生长时可去除患肢的吊带保护，进行辅助的关节主动练习。术后3个月时，患肢可基本不受限的完成日常生活动作。
　　统计学分析：
　　我们应用spss11.5软件包中的配对T检验来检测患侧与健侧的冈上肌肌力及外旋肌群（冈下、小圆肌）的平均肌力之间的差别是否具有显著性意义。另外，我们还应用该软件包中的多元线形回归分析来阐明病人的术前、术后的各种相关因素与肩关节功能恢复情况间是否存在相关性。
　　结果患者的平均手术时间为84分钟（60－240分钟）。其中手术时间最长的一例因为为多发骨折病例，术中不仅行肱骨近端骨折的复位固定，亦做了胫骨骨折的固定，故整个手术耗时240分钟，如将其除去则平均手术时间为75分钟。1例病人因术前血色素即较低约为10g/dL故需术后输血，其余患者术后均不需要输血。病人的平均随访时间为13个月(6―24个月)，所有病人术后骨折均在8周之内发生初步愈合。随访过程中没有出现感染、肱骨头坏死以及任何与内固定物有关的并发症。术后病人的疼痛的VAS评分平均为1.5（0－5）。病人术后患肢平均主动前屈上举为147.8°（100°－180°），平均主动体侧外旋为45.5°（0－80°）,平均主动内旋达T10水平（T4－臀部）（图2）。另外在随访中我们发现，有9名病人存在大结节表面相当于入针点部位的轻度压痛；5人可查出肩峰撞击体征。 检测冈上肌肌力的JOBE征在6人中为阳性，也就是患侧冈上肌肌力较对侧明显减低。若以测力装置详细检查双侧冈上肌及冈下、小圆肌肌力，则可以看到健侧上肢在肩胛骨平面前屈90°位上举的平均肌力为14磅，而患侧为9.2磅，两侧相比差异有显著性。而肩关节位于体侧时，健侧的平均外旋肌力为14.2磅而患侧为11.6磅，两者相比差距亦具有统计学意义。术后病人的疼痛的VAS评分平均为1.5（0－5），平均ASES评分为81.2（45.0－98.3）分， Constant－Murley评分为85.4（42.0-100.0）分， UCLA评分为 29.9（16.0-35.0）分， SST评分为9.5（3.0-12.0）分。2例病人的肩关节功能评估为优，16例病人的肩关节功能恢复情况为良，4例肩关节功能评估为差。另一方面，所有的病人在随访时均对手术效果表示满意。
　　我们将可能影响病人最后肩关节功能的一些术前的因素以及术后随访中的发现与病人最终随访时的ASES评分之间进行了多元线性回归分析。统计结果如下：线性回归模型的F值为5.071，P＝0.005，显示入选因素中存在直接影响病人术后ASES评分的因素。病人的年龄（P=0.001）、术后冈上肌肌力(P=0.012)以及冈下、小圆肌的肌力恢复情况(P=0.0005)与病人最终的ASES评分之间存在相关性；此外随访的时间可能也会影响到病人术后肩关节ASES评分（P=0.054）。而病人受伤距手术时间，受伤是否为主力侧，病人的性别，术后随访中是否存在大结节表面的压痛，术后伤侧是否存在肩峰撞击的体征与病人最终的肩关节ASES功能评分间并不存在相关性（P>0.05）。
　　讨论明显移位的肱骨近端骨折一直是一种较治疗较为困难的损伤，分析其原因一般认为有以下几点：1）75％的肱骨近端骨折发生于60岁以上的老年人群中，且女性多于男性。这些病人的骨质极为疏松，又往往合并一些系统性疾病，增加了手术固定的难度。以往常用的普通钢板，对于骨质极为疏松的情况来说很难取得牢固的固定效果，因而难以最终获得良好的功能。2）肱骨近端局部解剖相对复杂，如果手术时仅仅着眼于骨折的处理而忽略该处的解剖特点，可能会造成肩峰撞击综合症或肩袖损伤等其他问题从而明显影响肩关节功能。3）肱骨头的血供极为有限，容易因为创伤或医源性的损伤而导致出现肱骨头坏死。4）手术后康复锻炼时间相对较长，但对于病人肩关节功能的恢复又是至关重要的。对这样的病人的手术的目的在于重建肱骨近端的解剖形态，给予良好的固定以达到能使病人早期开始肩关节功能锻炼的目的。
　　鉴于肱骨近端骨折的特点，在这一部位应用肱骨近端髓内针固定有其独特的优点。首先，PHN可以通过较小的切口置入，避免了广泛的软组织剥离以及对骨折端的血运的破坏，从而提高骨折愈合率；第二，对于特定类型的肱骨近端骨折，PHN固定能够提供足够的初始稳定性，从而使病人能够早期开始肩关节活动；第三，髓内固定的中央夹板受力方式更有利于承载轴向的应力，在生物力学方面比较其他偏心的固定方式更有优势。第四，由于其角度稳定的设计，PHN可以更好的避免术后出现内固定物松动的问题，并且由于其独特的近端旋转刃设计，增加了固定物与骨之间的接触面积，因而更加适于应用于骨质疏松的病人。
　　Hessmann, M. H.等发表了生物力学研究对比了PHN，Philos钢板以及传统的T型钢板在固定两部分外科颈骨折时的生物力学强度。作者采集了24例肱骨近端尸体标本，所有标本在外科颈处截骨制成两部分外科颈骨折模型，截骨时外科颈内侧造成一8mm长的骨缺损因而造成不稳定型骨折模型。对这些标本分别施加轴向负荷以及扭转负荷以测试不同固定材料的力学性质。作者发现无论是轴线负荷还是扭转负荷，PHN和Phios钢板均较传统T型钢板更加牢固。PHN在这三者中最为坚固，但与Philos钢板相比无统计学差别。在破坏试验中所有的Philos钢板在不断增加的轴向负荷作用下，最终钢板弯曲而导致失效，而PHN固定的失效则发生在远端锁钉或主钉以远处的肱骨干骨折。从这组研究中我们可以发现，PHN对于不稳定的两部分外科颈骨折可以获得非常可靠的固定效果。
　　适应证选择：
　　我们目前一般选择2部分外科颈骨折的病人作为使用PHN内固定的手术适应证。对于那些入针点以外的大结节存在骨折线的病例，我们认为只要大结节没有显著的移位，则其与主骨之间的软组织合页应该仍是完整的，因此在这种情况下，只要辅助Ethibond线或钛缆加强固定大结节，即能提供足够的初始稳定性从而开始早期的肩关节功能锻炼。在肱骨近端髓内针入点以外骨皮质不完整的情况下，单凭旋转刃的单平面固定，内固定物对于肱骨头的把持力十分有限，不能提供术后早期足够的稳定性。这一点在许多应用髓内针治疗肱骨近端骨折的文献中也有一定的共识。Lin认为近折端骨环的完整性对于维持髓内固定至关重要，作者总结这一骨环是由肱骨头及外侧大结节的皮质连续而成的。在骨环完整的情况下即使其长度仅有1cm仍可提供足够的稳定性。J. Bernard 等总结了11例使用Polarus髓内针治疗的肱骨近端骨折，其中4例为二部分外科颈骨折而剩余7例为三部分大结节加外科颈骨折。所有二部分骨折的病人术后均未出现内固定失效的问题而7例三部分骨折的病人中有5例在术后6个月内出现了内固定物的失效需要进行第二次手术。因此他认为在三部分甚至是四部分骨折的病例中使用髓内固定技术会有很高的失败率。
　　术中的技术要点：
　　1）三角肌的保护：
　　三角肌是肩关节最重要的动力肌肉，其功能对于保存良好的肩关节功能来说至关重要。术中我们一般选择从肩峰前角，前、中部三角肌之间的间隙处向下钝性分开至肩峰前角下方约4cm处。我们常规在分开的三角肌间隙下缘缝一固定线，以防手术操作中继续向下劈裂三角肌从而损伤腋神经。操作过程中如果需要增加肱骨近端的显露，比如应用Ethibond线或钛缆加强固定大结节，可沿肩峰前缘及外缘切断部分前、中部三角肌纤维的肩峰侧起点。骨折固定结束后，我们会很认真的重建三角肌。如果术中仅仅是分开三角肌间隙，那么在重建时，需要将已分开的间隙关闭；如果术中切断了三角肌的起点，则需要在肩峰上钻孔、过线，牢固重建三角肌的起点。
　　2）髓内针的入点：
　　髓内针入针点的准确选择及仔细处理是手术成功的关键步骤之一。目前大多数的相关文献均认为髓内针的入点应选择位于大结节与肱骨头关节面之间的凹陷处，入点选择宁可稍靠内一些，决不能偏外。如果入点过于偏外，入点以外的大结节部分的骨皮质保留较少，在开髓时极易使大结节劈裂从而影响固定的稳定性。另外过于靠外的入点也会易导致复位后的外科颈遗留内翻畸形，影响病人的术后功能。
　　由于许多肱骨外科颈骨折后肱骨头处于内翻位，使大结节转向肩峰下，从而使我们很难确定一个偏内侧的较好的开髓点。在这种情况下，术中往往需要极度内收并后伸肩关节，使肱骨头关节面外侧正确的开髓点尽量靠外靠前躲开肩峰的阻挡。如果由于肱骨头的内翻这样的操作仍不足以使我们顺利的确定开髓点，则需要用骨膜剥离器或单钩从折端临时撬拨，纠正肱骨头的内翻畸形，显露正确的入点以利于我们开髓(图4)。
　　顺行的髓内固定可能带来的一个问题是是经过冈上肌腱置入内固定物，可能导致由于肩袖损伤或肩袖肌腱炎以及内固定置入后继发的肩峰下撞击而产生的肩关节的疼痛症状。我们认为髓内针的尾端置入的深度应至少与周围关节面平齐甚至埋入肱骨头关节面下方处以避免出现撞击。由于PHN髓内针是钛制的，因此我们一般在术前就会告知病人内固定物将长期留置体内不建议取出，因而也就不用考虑髓内针置入过深而影响取出的问题。我们还强调固定前沿冈上肌走向方向劈开肌腱纤维，固定后仔细修补切开之冈上肌腱。但即使是经过如此小心的处理，我们发现在病人的随访中仍有9例病人大结节表面接近髓内针入点处存在轻度的压痛，其中5例病人存在不同程度的肩峰撞击症的表现。6例JOBE征阳性，提示患侧冈上肌力弱。所有病人的患侧冈上肌与后部冈下、小圆肌肌力的均值较健侧差且差距具有显著性。分析这些结果我们认为其原因可能是多方面的。首先，本组病人的随访时间尚不够长，平均为57周，最短的不过25周，有可能随着术后康复的时间的延长，许多病人的肩袖肌力还可能会有进一步的恢复。另外，本组病例中15例为非主力侧受累，大大多于主力侧受累的病例。因此许多病人最终检查肌力时是用其非主力侧的肩袖肌力与主力侧相对比，正常情况下前者即会比后者稍小。但不可否认的是，顺行的肱骨髓内针所导致的肩关节疼痛力弱的问题是这种内固定物设计的一个固有的弱点，许多文献报道注意到了这一问题。John Crates 报道了73例应用顺行髓内针治疗肱骨干骨折的病人，术后平均12个月的随访示共有7例病人出现肩关节疼痛症状。