1、资料与方法

      1.1研究对象

      选取2009年6月～2012年10月在我院进行房颤消融治疗的115例患者，男性49例，女性66例，平均年龄(60.8±8.1)岁，将患者依据2010年欧洲心脏病学会发布的《欧洲心房颤动诊疗指南》分为阵发性房颤组75例、持续性房颤组25例和长期持续性房颤组15例。阵发性房颤定义:7d内自行转复为窦性心律者；持续性房颤定义：房颤>7d，需要药物或电复律才能转复为窦性心律者；长期持续性房颤定义：房颤持续时间>1年并考虑转复窦性心时。

       入选标准：（1）术前行经食管超声心动图检查或64层螺旋CT检查未发现左心房血栓；（2）经药物治疗无效的症状性房颤；（3）既往未行房颤消融治疗.另选择同期入院的未发现房颤、未诊断器质性心脏病、并行心脏64层螺旋CT的患者25例为对照组，男性9例，女性16例，平均年龄(60.0±5.0)岁。

       1.2电生理检查和消融术

      局麻药物作用下穿刺左股静脉，放置10级冠状静脉窦电极,经右侧股静脉途径行2次房间隔穿刺进入左心房，并置入2根Swartz鞘管。肺静脉造影后,经Swartz鞘管，分别将肺静脉标测导管(Lasso)和三维电解剖标测系统用专用冷盐水灌注导管置入肺静脉和左心房，在三维电解剖标测系统指导下，采用Carto-Merge技术将术前左心房三维CT影像和电解剖重构系统影像结合，精确标测双侧肺静脉前庭位置环绕肺静脉消融，对持续性房颤患者采用分步复合消融策略，首先进行肺静脉隔离，然后行上腔静脉和冠状窦隔离，随后进行电位消融（包括碎裂电位、连续电位、消融导管远端和近端存在激动顺序的电位等），最后行三尖瓣环峡部、左心房顶部线和二尖瓣环峡部线性消融，前三步无先后顺序，线性消融属最后一步，若房颤终止时则不再进行下一步消融。消融终点为肺静脉电隔离，且阵发性房颤消融结束后，房颤不能诱发或持续性房颤电复律后，验证斑点消融线双向传导阻滞。消融参数设定：功率35W，预设温度45℃，放电时生理盐水灌注速度17ml/min。

      1.3左心房肺静脉CT成像和LAV及左心房前容积（LA-Ant）/LAV 比值的测量

      术前1周内应用64层螺旋CT（GE Lightspeed HDCT 64-MSCT）进行扫描，图像在GE advantage workstation像工作站三维重建，重建间隔为0.6mm，准直为0.625mm。重建方法为容积重建、多平面重建和曲面重建，以此进行LAV测定、明确有无左心房血栓和提供左心房肺静脉三维重建结构。LAV 为排除左心耳和肺静脉的容积。图像分析中发现，由于部分患者的左心耳造影剂充盈欠佳，影响三维重建数据的准确性，因此，将LAV定义为除外左心耳的容积。并沿肺静脉开口和左心耳之间、平行于左心房后壁进行切割后，分别测量LA-Ant和左心房后容积（LA-Post），并计算LA-Ant和LAV的比值。

      1.4随访

      消融术后继续服用抗心律失常药物至少3个月，并口服华法林抗凝,维持国际标准化比值2～3。术后1、3和6个月进行随访，随访包括询问临床症状、心电图和24h动态心电图检查。消融术后复发定义：（1）术后第4个月开始至第6个月进行评估，包括：有临床症状者行24h动态心电图检查发现房颤；（2）心电图检查发现房颤；（3）发作持续时间>30s的快速型房性心律失常。

      1.5统计学方法

      采用SPSS 13.0统计软件，计量资料以x±s表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料用百分率表示，采用χ2 检验，P<0.05为差异有统计学意义。

      2、结果

      2.1各组患者基线临床特征比较

      所有患者均顺利完成手术，无心包压塞、脑栓塞等严重并发症发生。阵发性房颤组中有36例在窦性心律下完成肺静脉隔离，其余39例术前为房颤，其中21例完成肺静脉隔离后转复为窦性心律；10例转为心房扑动后继续完成三尖瓣和（或）二尖瓣峡部消融后转复为窦性心律；3例隔离上腔静脉、左心房顶部和碎裂电位后转复为窦性心律；5例电复律后转为窦性心律。持续性房颤组有10例完成肺静脉隔离后转复为窦性心律；5例转为心房扑动后继续完成三尖瓣和（或）二尖瓣峡部消融后转复为窦性心律；6例隔离上腔静脉、左心房顶部和碎裂电位后转复为窦性心律；4例电复律后转为窦性心律。长期持续性房颤组2例完成肺静脉隔离后转复为窦性心律；2例转为心房扑动后继续完成三尖瓣和（或）二尖瓣峡部消融后转复为窦性心律；4例隔离上腔静脉、左心房顶部和碎裂电位后转复为窦性心律；7例电复律后转为窦性心律。与对照组比较,阵发性房颤组、持续性房颤组、长期持续性房颤组左心房前后径明显增加（P<0.01），冠心病比例明显升高（P<0.05）。与阵发性房颤组比较，持续性房颤组空腹血糖明显升高（P<0.05）。4组年龄、性别、体重指数、高血压、糖尿病、血肌酐、TC、TG、HDL-C、LDL-C、LVEF 比较,差异无统计学意义（P>0.05）。

       2.2各组患者左心房三维结构的比较

      与对照组比较,阵发性房颤组LAV、左心耳、LA-Ant、LA-post和LA-Ant/LAV 比值明显升高（P <0.05,P <0.01）;与阵发性房颤组比较，持续性房颤组LAV、LA-Ant、LA-post明显升高（P<0.05）,长期持续性房颤组LAV明显升高（P<0.05）。长期持续性房颤组LA-Ant/LAV 虽有升高趋势，但差异无统计学意义（P>0.05）。持续性房颤组与长期持续房颤组LAV、左心耳、LA-Ant、LA-Post和LA-Ant/LAV比值比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

      2.3各组房颤消融术后复发比较

      随访6～46个月，平均随访(26±20)个月；102例(88.7％)成功进行了随访，13例失访。阵发性房颤组成功率为79％，持续性房颤组成功率为56％，长期持续性房颤组成功率为27％。对年龄、性别、体重指数、高血压、糖尿病、冠心病、左心房前后径、左心耳容积、LAV 和LA-Ant/LAV 比值行单因素分析显示，房颤消融复发的预测指标为左心房前后径(P=0.02)、LA-Ant/LAV比值(P=0.01)和LAV(P=0.01)。多变量分析显示，LAV(OR=0.965，95％CI:0.937～0.983，P=0.014)和LA-Ant/LAV 比值(OR=0.885，95％CI:0.821～0.989，P=0.013)为房颤复发的预测因素。

       3、讨论

       中国已进入老龄化社会，房颤已成为现代社会困扰老年患者的重要疾病，大量研究表明，房颤与心脑血管事件密切相关。本研究发现，与对照组比较，阵发性房颤组、持续性房颤组和长期持续性房颤组患者的左心房存在结构上的差异，涉及LAV 和LA-Ant/LAV比值。同时，LA-Ant/LAV 比值和LAV为预测房颤消融复发的主要因素。持续性房颤患者由于LAV明显扩大，因而术后成功率较低。有研究报道,阵发性房颤消融成功率显著高于持续性和长期持续性房颤，除了房颤持续时间外，LAV起着重要的核心作用。

       本研究发现除了LAV外，LA-Ant/LAV 比值是另一个影响房颤消融预后的重要因素。长期持续性房颤和持续性房颤的LA-Ant/LAV比值显著增加，提示了左心房相对不对称。这种不规则的左心房扩张，可能是由于脊柱和胸骨的物理性约束和左心房弹性组织的不断变化。左心房增大和左心房壁增厚是导致慢性房颤的重要因素。左心房前壁厚度大于左心房后壁，左心房前壁具有较高的应力，并且为房颤持续的重要因素，同时，左心房前壁厚度本身对房颤的影响并不显著。但左心房逐渐扩大、左心房结构的不对称，可以促进阵发性房颤进展为持久性和长期持续性房颤。消融术前行64层心脏CT，它不仅提供了肺静脉、左心房解剖结构及其左心房内血栓的数据；而且通过数据重组处理，能计算出一个较准确的LAV，通过图像切割功能可以获得LA-Ant/LAV比值，可以反映扩大左心房的三维空间比例和结构。本研究通过术前采用64层螺旋CT行左心房、肺静脉CT成像，并测量LAV大小和LA-Ant/LAV比值,能够初步预测消融术后的成功率。本研究为单中心回顾性研究，不足之处为样本量较少，更精确的量化指标有待更大样本量的前瞻性随机对照研究。