院外心脏骤停是患者过早死亡的主要原因之一，长期总生存率约 10%。过去十年间，业内对心肺复苏术（CPR）的评价出现两种阵营：一种是“空杯心态”的怀疑派，他们见到一个接一个的心脏骤停患者入院时已无生还希望，入院后又迅速死亡，另一种是“满杯心态”的乐天派，他们希望能让更多的幸存者回归正常生活。

近期 BMJ 上发表了一篇争鸣性文章，Bruce D Adams 与 Jonathan Benger 发表了各自的意见。Bruce D Adams 表示判定何时该停止复苏的标准容易出错，应当转送患者入院，而 Jonathan Benger 则认为对于心脏骤停的患者，立即进行心肺复苏往往是唯一的治疗手段，而现场急救人员正掌握着抢救的最佳时机。

一、支持者——Bruce D Adams

过去十年间出台了一系列临床规定，明确何种情况下进一步复苏治疗并转移患者入院无益，并尽可能减少救护车运送频率、费用以及潜在风险。其中研究最多的是基础生命支持 - 终止心肺复苏法则（BLS-TOR），该法则指导护理人员在患者心脏骤停后，无可电击复率的心率且自主循环未恢复时，停止 CPR，不再需要转送患者入院。

如果我们把 BLS-TOR 视为一个试验，那么“阳性”结果一般是预测患者死亡，但与其他试验不一样的是，BLS-TOR 的特异性必须是 100%，因为对神经功能完好的心脏骤停幸存者而言，一旦出现假阳性结果，则意味着将过失致其死亡。

对 BLS-TOR 的验证试验经常会发现一些按规则应宣布死亡的幸存患者。例如，原先 BLS-TOR 研究的 1240 名患者中，建议不用转运入院的患者有 776 名（63%），截至出院时，这些患者中有 4 名幸存。如何保证这些标准应用的准确性非常棘手。后续的验证研究中，护理人员放弃了 3% 心脏骤停患者的心肺复苏治疗，而实际上 BLS-TOR 建议转运这部分患者。

在 15% 的心脏骤停病例中，训练有素的医护人员（其中许多参与过原先的 BLS-TOR 研究）表示，应用这些规则时会感觉心里不太舒服。容易导致意见不一致的原因包括，患者年龄较小、家境贫困或是去医院的时间较短。

1. 临床结局的地域差异

不同地域患者的 CPR 质量和生存率差异很大，这也使得何时停止心肺复苏治疗的指南应用更加复杂。

临床决策的研究可能会报道说，BLS-TOR 的阳性预测值非常高，但是一项试验的阳性预测值取决于发病率和验前概率。BLS-TOR 检测的是 CPR 的无效性，那么在生存率较差的地区，它的阳性预测值自然会很高。极端点讲，如果你对高门墓地的已故居民进行 BLS-TOR 试验，你可以得到 100% 的阳性预测值。

同理，洛杉矶患者的生存率只有西雅图的四分之一，那么推测可知洛杉矶的阳性预测值会比较高。因此，更适合衡量该试验的标准应该是试验的特异性，因为它不受受试人群的影响。

这种临床决策在北美以外的地区就更加不可靠了。在日本一项验证队列研究中，院外心脏骤停的 151152 名患者中，临床决策的特异性只有 96.8%，试验建议停止复苏的 193 名患者最终幸存且神经功能结局良好。

在台湾的验证研究中 BLS-TOR 决策效果也很差，3489 名患者中 4% 的幸存者被误判为不能幸存。在新加坡的一项回顾性试验中，BLS-TOR 对 2269 名院外心脏骤停患者的决策特异性在 81%-91% 间。

2. 费用估算过高

CPR 的性价比与其他标准急救治疗相近。所有转送到医院但未急救成功的患者的总费用也只有 5800 万美金，还不到美国医疗保险计划每年因诈骗损失部分的 0.1%。也没有数据显示 CPR 会导致植物人的增加。最重要的是，没有存活希望的患者一般都会迅速死亡。

做这么多研究究竟是为了什么？只是为了稍稍减少一些入院率吗？在光线充足警报器拉响的情况下，急救车出诊途中发生车祸的概率为 45.9/100 000。每叫停 2178 次救护运输才能阻止一次车祸，但只要出现 1% 的假阳性，就会导致 20 名患者的不必要死亡。

3. 治疗终止后的措施与未来期许

此外，在这场生离死别的过程中，应当照顾到患者家属的感情。患者心脏性猝死会给家庭带来巨大的心理压力，而许多地方的救护车不会运送已死亡的患者，家属得不到足够的悲伤劝导，也没有人辅助安排尸检、葬礼或是器官捐赠。据估算，医院接收到的所有捐赠器官中，5% 来自于接受过 CPR 之后合法脑死亡的患者，因此减少对心脏骤停患者的运送也会影响到器官的捐赠。

此外，CPR 研究也在逐渐进步，尤其是在体外心肺复苏领域，且新型冠脉介入和低温治疗的专科医学中心也在逐渐区域化。这些基于急救策略的医院拥有巨大潜力，也许终有一天将会改变我们如何定义患者是否有救。

二、反对意见——Jonathan Benger

在英国，每年有 60,000 名患者发生院外心脏骤停，只有不到 10% 的患者能幸运活着出院。自主循环恢复越早，患者的预后越好。而恢复的时间则取决于心脏骤停的起因：心脏节律适合接受除颤（室颤或无脉性室速）的患者希望较大。

所有心脏骤停的主流治疗方式是心肺复苏（CPR），国际复苏指南强调，患者应接受持续性且有效的胸部按压，并辅以人工呼吸救治。高质量的 CPR 可以增加患者存活的机会，并为等待除颤器或其他干预手段起效争取时间。

可是，我们几乎没有其他救治方法。还没有任何药物能够改善院外心脏骤停患者的长期生存率。虽然业内也提出了多种其他干预手段，但在总体人群中都还缺乏临床有效性的证据。

1. 医院也没辙

发达国家中的急救服务倾向于将心脏骤停的患者运送到医院，途中进行 CPR 救治。这是人们的第一反应：情况危急的患者应该赶紧送医院。可只有在医院拥有除颤器时，这个逻辑才成立。

而事实上，医院能提供的也只有训练有素装备齐全的急救服务。另外，将这类患者运送到医院也会带来一些问题，即便是技术最熟练最认真的急救人员，搬运患者的过程中也会出现 CPR 的中断，以及不合格的胸部按压。并且，不只是患者处于危险之中，急救车高速行驶也可能发生车祸导致救护人员受伤甚至死亡。

这一切必须停止。

急救人员是处理院外心脏骤停的专家，而患者恢复自主循环的最好时机是在最初的几分钟内。我们应当让急救人员自主权衡如何最优化 CPR，实现早期除颤，并在现场尽可能提供最好的治疗，急救人员不需要考虑何时转送患者入院，直到患者恢复自主循环，或是已明显无力回天。

一旦患者恢复自主循环，应稳定患者并转送至“心脏骤停中心”，接受冠脉血管造影、CT 和控制体温的急救护理。如果患者无法恢复自主循环，应接受患者即将死亡的事实，并尽可能让患者体面地离世。

极少的情况下，转送患者到医院可能是合理的——例如：患者因低温或药物滥用导致心脏骤停，或者难治性室颤的某些患者。医学的进步（如院外体外生命支持）也会为患者提供更多的希望。

2. 亟需更合理的方法

一个赤裸裸的悲剧是，小孩发生心脏骤停时，急救人员往往会提起小孩的胳膊，奔向救护车，并飞快地开往医院。可讽刺的是，这种反应却让患者失去了接受积极胸部按压和吸氧的机会，而这才是他们最需要也最可能成功的，而不是等转移到移动的救护车或是到达医院后再进行急救。

对于大多数心脏骤停患者，应当暂停转移，集中精力在现场进行心肺复苏救治，授权并支持急救人员。这并不是什么新观点，但过去二十年间并没有得到推广。终止心肺复苏（Termination of resuscitation，TOR）规则已经出台并在好几个国家得到了验证，已被证明能显著减少无效的患者转运，虽然该规则的潜在效益在英国还未实现。

然而，我们需要的不只是 TOR 规则：我们应当对急救人员和大众进行教育推广，告诉他们发生院外心脏骤停时，怎样才是最好的急救方式，以及可能产生的后果——患者在现场接受到最好的复苏救治（先由身边的人，之后由急救人员继续抢救）直到恢复自主循环，或是抢救无效，明确患者已无生还希望。