1、病历

       摘要男，51岁。主因“头晕、腰酸、乏力3个月”，于2003年10月11日入院。患者3月前无明显诱因自觉头晕、腰酸、乏力，伴夜尿次数增多，10天前至当地某医院就诊，查血压230/130mmHg。尿蛋白++++，红细胞10~12个/高倍视野，白细胞0~1个/高倍视野。24小时尿蛋白定量9.1g。血清总蛋白47g/L，白蛋白25g/L，血肌酐655µmmol/L，尿素氮15.42 mmol/L。诊为“慢性肾小球肾炎（肾病综合征）？慢性肾功能不全衰竭期，肾性高血压”。经降压等治疗后，症状有所缓解。为明确诊断及进一步治疗，转诊于我院。入院时症见：头晕、腰酸，乏力，消瘦，稍感恶心，口苦，纳差，夜尿频多（每晚3~4次），大便正常。中国中医科学院广安门医院肾病科占永立查体：T36.8℃，BP160/95mmHg。神清，眼睑不肿，咽部淡红，双侧扁桃体不肿大，心界向左下轻度扩大，双肺呼吸音清晰，腹软，肝脾未扪及，双肾区叩击痛（±），双下肢不肿，神经生理反射存在，未引出病理反射。舌质淡暗，苔稍黄腻，脉沉细滑。

　　实验室检查：血RBC 2.93×1012/L，WBC5.3×109，HGB85g/L，N0.67，L 0.26。尿蛋白++，红细胞5~7个/高倍视野，尿位相显微镜检查：异形红细胞占85％，24小时尿蛋白定量1.22g。血肌酐264µmmol/L，肌酐清除率29.3ml/min，尿素氮12.5mmol/L。血清总蛋白49g/L，白蛋白29g/L，总胆固醇4.0mmol/L，甘油三脂1.55mmol/L，钙2.0mmol/L，磷1.47mmol/L，碳酸氢盐29mmol/L。HBsAg（-），谷草转氨酶13U/L、谷丙转氨酶15U/L。血、尿蛋白固定电泳，血清免疫球蛋白，血清补体等均正常。ANA（-）、抗dsDNA（-）、抗ENA（-）、抗Sm抗体（-）、抗RNP抗体（-），抗GBM抗体（-），P-ANCA（-）、C-ANCA（-）。双肾B超：右肾9.1×4.0×3.9cm，皮质厚度1.1cm，左肾9.8×4.5×4.3cm，皮质厚度1.2cm；双肾动脉彩色多谱勒超声检查未见异常。心电图示：左室高血压、ST-T波改变。眼底检查：动脉硬化型眼底Ⅲ级。

　　入院诊断：慢性肾小球肾炎？ 慢性肾功能不全失代偿期，肾性贫血，肾性高血压。

　　诊疗经过：⑴健脾益肾、补益气血中药每日1剂（处方：生芪15g、当归12g、党参12g、川芎12g、白术12g、茯苓12g、半夏9g、天麻12g、甘草3g）。⑵控制血压：硝苯地平缓释片20mg，每日2次，酒石酸美托洛尔12.5mg，每日2次。⑶对症治疗：健骨钙0.75，每日3次；速力菲0.1，每日3次；宁红欣4000单位，皮下注射，1周2次；小苏打1.5，每日3次。⑷上述治疗2周后，血压稳定在140~145/90~95mmHg，于2003年10月28日在B超引导下行肾活检术。光镜：肾穿刺组织可见9个肾小球，肾小球毛细血管纤维样坏死，GBM缺血性邹缩，肾小管灶状萎缩，上皮细胞颗粒及空泡变性，肾间质灶状淋巴和单核细胞浸润及纤维化，小动脉壁纤维性增厚，部分入球小动脉壁玻璃样变。免疫荧光及电镜：无特殊表现。符合肾小动脉硬化性肾损害。结合临床与病理结果，为明确诊断及决定下一步治疗方案于2003年11月4日进行病例讨论。

　　2、病历

       根据恶性高血压的诊断标准：⑴血压急剧升高，舒张压≥130mmHg；⑵眼底病变呈现出血、渗出（眼底Ⅲ级病变）和/或视乳头水肿（眼底Ⅳ级病变）。结合该患者的血压及眼底检查结果，可以诊断为恶性高血压。恶性高血压有原发性和继发性两大类，该患者是属于原发性恶性高血压继发肾损害或是原发性肾小球疾病的基础上继发恶性高血压请上级分析。患者以头晕、腰酸、乏力3个月为主诉，故中医诊断为“眩晕”。眩晕的病因病机，历代医家论述较多，如《素问。至真要大论》认为：“诸风掉眩，皆属于肝”，说明眩晕与肝脏关系密切。《灵枢。卫气》之“上虚则眩”， 《灵枢。口问》之“上气不足”， 《灵枢。海论》之“髓海不足”等属因虚致眩。汉代张仲景认为痰饮是眩晕的发病原因之一，并提出“无痰不作眩”。“腰为肾之府”，病人在眩晕的同时伴腰酸，乏力，脉细，属肾气不足；肾气不足，膀胱气化无权，故夜尿频数；肾气亏虚，血脉运行无力，气虚血瘀，故舌质淡暗；肾气亏虚，水夜代谢失常，水湿内停，水湿郁久，郁而发热，故舌苔黄腻，脉细滑。综观患者的主证与舌脉，中医辨证：肾气亏虚，瘀血阻络，痰浊中阻。中医治则：益气活血，燥湿化痰。中医处方：补阳还五汤合半夏白术天麻汤加减（生黄芪15克、当归12克、地龙15克、赤、白芍各12克、川芎12克、茯苓15克、泽泻15克、清半夏9克、白术12克、天麻12克）。以上分析正确与否，请上级医师指正。

　　恶性高血压的诊断思路包括以下几个面：⑴是否为恶性高血压。同意赵宇医师有关恶性高血压的诊断分析。⑵确立是原发性或是继发性恶性高血。主要从发病年龄、高血压家族史、24小时尿蛋白定量、心、脑血管等其他靶器官的损害及肾脏病理等方面进行鉴别。该患者年龄50岁以上，有高血压家族史，24小时尿蛋白定量虽然曾大于3.5克，但在控制血压后明显下降，无急性脑血管意外及急性左心衰等并发症，特别是肾脏病理活检提示肾小球无明显病变，而主要以肾小球毛细血管病变为主，故考虚原发性高血压继发肾脏损害。⑶肾功能判断。主要判断其肾功能损害是急性肾功能衰竭或慢性肾功能不全。该患者虽然病史仅3个月，但伴有贫血、低钙高磷血症及双肾萎缩，故其肾功能损害应考虚为慢性肾功能不全。⑷有无心、脑血管合并症。从临床症状及理化检查结果分析，因恶性高血压导致心、脑等其他重要靶器官的损害不明显。综上所述，该患者可诊断为原发性恶性高血压继发肾脏损害，慢性肾功能不全，肾性贫血。治疗方面。⑴经前期治疗后，目前血压维持在140~145/90~95mmHg，未达理想水平，建议将硝苯地平缓释片改为20mg，每日3次。⑵中医诊断与治疗分析。患者虽然有眩晕症状，但不是以眩晕为最突出、最基本的表现，其腰酸、乏力等证亦较明显，故中医诊断为“虚劳”或“虚损”更符合其病情。“虚劳”是以脏腑功能衰退，气血阴阳不足为主要病机的多种慢性虚弱性疾病的总称。导致“虚劳”的原因有多种，《理虚元鉴。虚症有六因》所说的“有先天之因，有后天之因，有外感之因，有境遇之因，有医药之因”，从病史看该患者主要与先天禀赋不足及后天烦劳过度有关。中医辨证注意二点：一是辨五脏气血阴阳亏虚的不同。虚劳的证候虽多，但不外乎五脏，而五脏之辨，又不外乎气血阴阳。故对虚劳的辨证应以气、血、阴、阳为纲，五脏虚候为目。正如《杂病源流犀烛。虚损痨瘵源流》所言：“五脏虽分，而五脏所藏无非精气，其所以损者有四，曰气虚、曰血虚、曰阳虚、曰阴虚”。现患难者自觉腰酸、乏力，头晕，纳差、恶心，夜尿频数，故其虚主要表现为脾肾气虚。二是辨兼夹证的有无，特别注意有无因虚致实的表现。病人舌质淡暗，是为气虚血液运行无力，形成瘀血；脾肾气虚，不能运化水湿，水湿内停，水湿瘀久形成湿热。故中医辨证为脾肾气虚，夹湿热及瘀血。治宜益气活血，清热利湿。因其湿热偏重于中下焦，可否以补阳还五汤合用温胆汤加减。

　　肾脏疾病的诊断，一般应包括四个方面：⑴临床诊断。患者腰酸、乏力，眩晕，血清白蛋白降低，大量蛋白尿，镜下血尿（且为肾小球源性血尿），血肌酐升高，高血压，故临床首先考虑诊断慢性肾小球肾炎。⑵病理诊断：该患者肾脏病理诊断为肾小动脉硬化性肾损害，肾小球基本正常。病人24小时尿蛋白定量曾达9.1克，主要原因为恶性血压时肾小球毛细血管通透性增加，从而出现大量蛋白尿及红细胞，在严格控制血压后，24小时尿蛋白定量已明显下降，从而也说明其尿蛋白与恶性高血压密切相关，应该说肾穿刺病理检查对明确诊断起了至关重要的作用，如果没有肾脏病理检查，很难从临床上区分其为原发性恶性高血压继发肾损害或原发性肾小球疾病继发恶性高血压，而通过肾脏病理学检查，可以明确诊为原发性恶性高血压继发肾脏损害。⑶肾功能判断同意王丽医师的分析，考虑为慢性肾功能不全。⑷合并症的诊断。目前病人主要合并肾性贫血。对恶性高血压的治疗，要注意以下二个问题：一是恶性高血压一旦发生，应高度重视，积极降低血压，随着血压的降低小血管损伤可能好转，肾脏病理改变可以部分逆转，肾小动脉纤维素样坏死可以吸收。肾功能损害可能会终止或好转。治疗过程中应避免降压过快造成对重要脏器灌注不足。降压的初始目标：对于无心、脑、肾等重要脏器合并症的恶性高血压病人可较稳妥地在24~48小时内把血压缓慢降至160~170/100~105mmHg。终期目标：待血压稳定后，逐渐加用口服降压药，使血压达到低于140/85~95mmHg。二是降压药物主要以钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂等为主，不宜使用血管转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素转换酶受体拮抗剂（ARB），因为该患者的肾穿刺结果提示其肾小球毛细血管呈缺血性改变，而ACEI或ARB可加重肾脏缺血性损伤。具体用药同意王丽医师的意见。中医诊断、辨证及治疗方面补充三点意见：⑴注意虚劳与气血亏虚眩晕的鉴别。虚劳的各种症候均以一系列精气亏虚的症状为主，而气血亏虚型眩晕，虽然也有气血亏虚的症状，但以眩晕为最突出、最基本的表现。该病人在眩晕的同时，其腰酸、乏力、夜尿频数等症状亦较突出，故中医诊断为虚劳较为合适。⑵处方用药时注意辨证与辨病相结合。患者有慢性肾功能不全，虽然其大便每日1次属正常，为了促进慢性肾功能不全时毒素的排泄，建议方中加用焦大黄9g，不但可以通腑排毒，同时亦可活血化瘀。⑶口服中药与中药灌肠相结合。根据其肾功能状况，建议每晚中药灌肠1次，中药灌肠处方：生大黄30g、公英15g、煅龙骨30g、煅牡蛎30g。

　　该患者的肾功能损害应属于快速进展性肾功能衰竭（Rapidly Progressive Renal Failure，RPRF）。RPRF是临床常见的综合征。所谓RPRF综合征，是指各种原因导致患者在数周至数月内发生的快速进展性的肾功能恶化，它表现为血肌酐水平进行性升高，并引起水、电解质及酸碱平衡失调及尿毒症症状。数周至数月内发生的快速进展的肾功能恶化，血肌酐水平进行性升高，进行性少尿，进行性血压升高，进行性贫血，进行性肾脏体积变化（增大或变小）。RPRF既不同于急性肾功能衰竭（ARF），也不同于慢性肾功能衰竭（CRF），ARF是指数天之内突然出现的肾功能恶化。CRF是指一年以上的缓慢出现的肾功能恶化。导致RPRF的主要原因包括急进性肾小球肾炎（主要是新月体性肾炎），其他病因有部分恶性高血压，系统性血管炎，血栓性微血管病，双侧肾动脉狭窄、药物性肾病、快速进展性肾间质纤维化、梗阻性肾病、肿瘤相关性肾病等。RPRF如处理不及时，则往往转变为CRF。该患者临床诊断为恶性高血压、肾脏病理活检主要表现为肾小球毛细血管纤维样坏死，GBM缺血性邹缩（其血清抗中性粒细胞胞浆抗体阴性，可除外系统性血管炎肾脏损害），肾功能在3个月之内快迅进展。结合以上分析，其确切诊断应为：原发性恶性高血压肾损害，快速进展性肾功能衰竭。西医治疗的关键在于控制高血压，具体治疗措施基本同意李深及王丽医师的意见。对于本病的中医辨证及治疗，强调以下几点：一是辨病性。明确为实证或虚证或虚实夹杂证。该患者既有气虚，又有湿热及瘀血，故属本虚标实证。二是辨病位。患者腰酸、乏力，是为肾气虚的表现；肾气虚乃至肾阳不足，膀胱气化不利，故夜尿频数；脾主运化水谷，脾虚运化失常则神乏、纳差、消瘦。故其本虚病位主要在脾、肾。患者舌中、根部苔稍黄腻，口苦、恶心，是为湿热中阻，胃气上逆，因而湿热病邪的病位主要在中下焦，特别是以中焦脾胃为主。三是归纳辨证结果。通过辨证分析，辨证为脾肾气虚，湿热内蕴，瘀血阻络。四是根据辨证结果确立治疗原则。根据“间者并行”、“甚者独行”的原则，对该患者的中医治疗应坚持扶正祛邪，标本同治。扶正方面，强调补益脾肾、但不可宜使用肉桂、附子、干姜等大辛大热之品，以免过于温补而助邪，犯“实实”之戒，而选用黄芪、党参等健脾益肾之品，同时黄芪与当归等配合补益气血。祛邪方面，一是注意清利中、下焦湿热。王丽医师主张选用温胆汤，温胆汤具有理气化痰、清胆和胃之功，适合该患者使用，并建议加用黄连6g、车前草15g，以加强清利中、下焦湿热的效果；二是活血化瘀。对于气虚血瘀证，治疗主要以益气活血为主，同意以上各位医师选用补阳还五汤，方中黄芪与当归、赤、白芍、地龙等配合较为合适该患者的病情。

　　以上各位医师对本病例进行了很好的讨论，现简单做一小结和补充。通过临床与病理分析最终诊断为原发性恶性高血压肾损害，快速进展性肾功能衰竭。在诊断过程中，肾活检起了至关重要的作用，如果没有肾活检，该患者不可能做出明确的诊断，从而再次说明了肾活在肾脏病诊断过程中的重要性。对本病的治疗应当全面考虑，治疗措施包括：⑴积极控制原发病。该病人的原发病为原发性恶性高血压，降压治疗同意以上各位医师的意见。⑵严格控制饮食。饮食原则以低盐、低脂、适当优质蛋白为主。⑶延缓甚至逆转肾功能不全的进展。恶性高血压导致肾功能不全的快速进展，其主要机理是肾脏毛细血管微血栓形成和肾动脉的洋葱皮样改变。而中医活血化瘀疗法对改善微血栓形成具有独特的效果，特别是中药血栓通注射液是中药三七的根块提取物，有效成份为三七总皂甙，主要成份为人参皂甙Rg1，Rb1。该药具有抗血栓形成、抗组织缺血性损伤、扩张血管、提高红细胞变形能力、改善微循环、降低血脂等作用，我科占永立医师等曾做过较大规模的临床观察，建议使用一至二个疗程。⑷中医治疗。患者虽然以虚证为主，但属虚中夹实，因此，在扶正的同时不忘祛邪。扶正方面主要是补益脾肾；祛邪方面应特别注意二点：一是清热利湿，特别是清利中、下焦湿热，因为湿热往往是肾脏疾病缠绵不愈的主要原因；二是注重活血。该患者瘀血的形成，包括“气虚血瘀”、“久病入络”、“水病及血“等，而非单纯的血瘀证。因而在活血时将黄芪与当归、川芎、地龙等配伍，补气养血活血，一般不使用桃仁、红花等单纯活血化瘀之品，以免燥热伤阴，犯“虚虚”之忌。⑸对症治疗。包括纠正代谢性酸中毒、肾性贫血、钙、磷代谢紊乱等。总之，对本病的治疗要全面综合考虑。有文献报道，原发性恶性高血压继发肾脏损害其5年肾脏存活率为60％，而慢性肾炎等肾脏疾病继发恶性高血压其肾脏18个月存活率仅为4％，说明原发性恶性高血压比慢性肾炎等继发的恶性高血压预要好。该患者已明确诊断为原发性恶性高血压，因此，只要积极治疗，其预后尚可，肾功能有可能进一步好转。

　　3 、后记

       经讨论后，重新确立主要治疗方案如下：⑴益气活血、清热利湿中药日1剂。基本处方：生黄芪15克、党参12、当归12克、赤、白芍各12克、地龙30克、川芎12克、法夏9、茯苓12克、陈皮12克、竹茹9克、黄连6克、车前草15克、焦大黄9g。以后根据中医辨证结果调整中药处方。⑵中药静脉点滴。血栓通注射液10ml，入5％葡萄糖溶液250ml中，静脉点滴，每日1次，2周为1疗程。⑶中药灌肠。处方：生大黄30g、公英15g、煅龙骨30g、煅牡蛎30g，煎水150ml，每晚灌肠1次。⑷降压治疗。硝苯地平缓释片20mg，每日3次，酒石酸美托洛尔12.5mg，每日2次。⑸其他对症治疗，维持入院时治疗不变。4周后头晕、恶心等症状明显好转。测血压130/84mmHg。复查血肌酐177µmmol/L，肌酐清除率33.5ml/min，尿素氮10.7 mmol/L，血清总蛋白53g/L，白蛋白32g/L，24小时尿蛋白定量0.52g。2003年12月3日出院，定期门诊随诊。2004年2月3日门诊查血压132/82mmHg，血肌酐179µmmol/L，肌酐清除率34.1ml/min，尿素氮11.1mmol/L，血清总蛋白54g/L，白蛋白33g/L，24小时尿蛋白定量0.49 g，病情稳定。