1、病历

       女，22岁。主因“腰酸痛反复发作2年余”于2002年9月16日入院。2000年2月初因感冒后，自觉腰酸痛，至某医院就诊，查尿蛋白++，红细胞++，诊为“慢性肾小球肾炎”，间断服用保肾康及中药汤剂等治疗，症状时轻时重，尿蛋白+~+++，红细胞3~30/HP。为明确病理诊断及进一步治疗，遂收入住院。入院时症见：腰酸痛、乏力，咽干，咽内不适，口干欲饮，五心烦热，失眠，梦多，平素易感冒，食纳可，小便黄，大便调。

　　既往史：既往身体健康。无肝炎、结核等病史。

　　查体：体温36.8℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压14/9kPa，神清，精神可，双侧眼睑不肿，咽部轻度充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，心界不大，心率76次/分，律齐，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，肝脾未扪及，双肾区叩击痛（±），腹水症（-），双下肢不肿。舌质红，苔稍黄腻，脉细滑。

　　实验室检查：血红蛋白132g/L，血红细胞3.6×109/L，血白细胞6.5×109/L，中性0.63，淋巴0.36，血小板155×109/L，血沉14mm/h；血糖4.8mmol/L，血肌酐68μmol/L，血尿素氮4.1mmol/L；血清白蛋白41g/L，血清球蛋白29g/L，血清总蛋白70g/L；尿蛋白（++），24小时尿蛋白定量1.18g；腹部B超：左肾10.4×5.4cm，右肾11.2×5.8cm；胸部平片：两肺心膈未见异常；心电图正常。

　　入院诊断：慢性肾小球肾炎。

　　诊疗经过：入院后于9月23日行肾组织活检术。光镜所见：肾穿刺组织可见19个肾小球。8个球性硬化，3个节段性硬化，3个细胞性、2个小细胞性新月体形成，其余肾小球系膜细胞和基质轻度弥漫增生伴嗜复红蛋白沉积。肾小管多灶状萎缩。肾间质多灶状淋巴和单核细胞浸润。小动脉管壁增厚。免疫荧光：可见6个肾小球，IgA+++、IgG-、IgM-、C3、C1q-、FRA-、Alb-。电镜：系膜组织轻度增生，系膜及副系膜区电子致密物沉积，上皮细胞足突节段性融合，基底膜未见病变。肾脏病理诊断为增生硬化型IgA肾病。结合其临床与病理诊断，为决定下一步治疗于2002年9月27日进行病例讨论。

　　2、病历

       该患者西医诊断明确，即临床诊断为慢性肾小球肾炎，病理诊断为增生硬化IgA肾病。病人以腰酸痛反复发作2年为主诉，中医应诊为“腰痛”。腰痛的辨证，正如《景岳全书。腰痛》篇所言：“盖此证有表里虚实寒热之异，知斯六者，庶乎尽矣，而治之亦无难也。”一般而言，感受外邪所致者，其证多属表、属实，发病较急，治宜祛邪通络，根据寒湿、湿热等不同，分别施治。由肾精亏损等内伤所致者，其证多属里、属虚，常见慢性反复发作，治疗以补益为主。然而临床所见腰痛患者，或由于客邪久羁，损伤正气，形成实中夹虚证；或因为正气久亏，卫阳不足，新感外邪，形成虚中夹实证。因而在辨证时应分清邪正主次的轻重，标本兼顾，才能取得较为满意的疗效。“腰为肾之腑”，病人腰酸、乏力，是为肾气不足；口干欲饮，五心烦热，失眠，梦多属肾阴亏损；小便黄、舌苔黄腻，为湿热内蕴。结合舌脉情况，中医辨证为气阴两虚，湿热内蕴。治宜益气养阴，清热利湿。处方：生黄芪15克、太子参15克、茯苓12克、泽泻12克、丹皮12克、生地12克、淮山药9克、山萸肉12克、知母12克、黄柏12克。

　　患者镜下血尿明显。尿中有血，分为尿血及血淋两种情况。临床上以排尿不痛或痛不明显者称尿血；尿血而兼小便滴沥涩痛者称血淋。如《丹溪心法。尿血》所言：“尿血，痛者为淋，不痛者为尿血。”因而中医诊断为“血证―尿血”更合适。尿血的病位在肾及膀胱。其主要病机是热伤脉络及脾肾不固。热伤脉络之中又有实热和虚热之分；脾肾不固有脾虚与肾虚之别。中医辨证同意江鹏医师的分析，但中药处方中应适当佐以止药之品，如大、小蓟、仙鹤草、侧柏叶等。

　　中医诊断方面，中医“尿血”是指尿中混有血液甚至血块的病症。随出血量多少不同，而使小便呈淡红色、鲜红色或茶褐色。该患者虽然镜下血尿明显，但无明显尿色改变，更无血块，因而中医还是诊断为“腰痛”更适合。IgA肾病可表现为多种类型，如尿检异常型、孤立性肉眼血尿型、反复发作肉眼血尿型、肾病综合征型、高血压型、急进性肾炎型等，该患者临床表现较轻，即呈尿检异常型慢性肾小球肾炎，但肾小球硬化严重，极易进展为慢性肾功能不全，因而可在中医治疗的基础上适配合西医治疗。中医治疗基本同意以上二位医师的意见，该肾活检提示肾小球硬化较明显，从微观辨证的角度来看，属中医瘀血的范畴，方中可适当加入养血活血之品，如当归、川芎、鸡血藤等。西药可配合蒙诺等血管紧张素转换酶抑制剂，既可部分降低尿蛋白，又可延缓慢性肾功能不全的病程进展。

　　主要有三点意见：一是在中医诊断疾病时应明确“症”、“证”、“病”的不同含义。“症”，是指疾病的单个症状以及舌象、脉象等体征。如患者腰痛、乏力，咽干，咽内不适，口干欲饮，五心烦热，失眠，梦多、舌质红，苔黄腻，脉细滑等，都是症。任何疾病的发生、发展，总是通过若干症状而显示出来的，因此，症是机体有了病变的客观表现，是判断疾病，进行辨证的主要依据，所以，《辞源》说：“症俗字，读如正，病之征验也。”但症状毕竟只是疾病的现象，还不是疾病的本质，只有充分收集各种症状，并通过综合分析，才能透过现象认识疾病的本质。“证”，是在中医学理论的指导下，通过综合分析各种症状和体征等，对疾病所处一定阶段的病因、病性、病位等所作的病理性概括。如此病人中医辨证为肾气阴两虚挟湿热证，说明其病性属“本虚标实”、病位主要在“肾”，所以，证是对致病因素与机体反应两方面情况的综合，是对疾病本质的认识。“病”，是对疾病全过程的特点与规律所作的概括。在中医学中提到的病名很多，其命名方法多种多样：①根据某一个或几个突出的临床表现而确定的，如消渴、咳嗽等，此乃中医病名命名的主要方法；②有一部分疾病，由于病情发展较快，主症不固定，或者病情较复杂而主症不突出等，因而，也有按病因病理而确定病名的，如湿温、虚劳、痰饮、肺痿等；③有少部分疾病，根据其病变部位而命名，如肺痈等。此外，百合病、狐惑病、太阳病、厥阴病等，属于古代的一些特殊病名，是在当时的历史条件下，根据部分人的经验而提出来的。现患者主诉为腰酸痛反复发作2年余，因而中医诊断为“腰痛”。二是IgA肾病临床表现复杂，其临床分型李军医师已作了明确描述，IgA肾病的治疗无固定模式，应当紧密结合临床表现与病理特征确立个体化的治疗方案。根据我们以往的认识及文献报道，本病的治疗方法大体可分以下几种：24小时尿蛋白定量1g以下，主要以中医治疗为主；24小时尿蛋白定量1~3g，在中医治疗的基础上，辅以血管紧张素转换酶抑制剂如蒙诺等治疗；24小时尿蛋白定量大于3g以上者，可在中医治疗的基础上合并1个疗程的激素治疗。不论何种临床表现，如果合并高血压者，应严格控制高血压；肾小球硬化严重者，应采取综合治疗措施，尽可能延缓慢性肾功能不全的病程进展。虽然该患者24小时尿蛋白定量仅1.18g，血压不高，但肾活检提示肾小球硬化严重，因而其治疗目标主要是延缓肾功能不全的进展，具体措施包括：①严格控制饮食（低盐、低脂、适当优质蛋白为原则）；②防止肾功能发生急剧恶化，如肾毒性药物的使用、重症感染、恶性高血压等；③针对发病机制进行治疗，如应用血管紧张素转换酶抑制剂降低肾小球内压，延缓肾小球硬化的进程，亦可用中药丹参注射液或川芎嗪注射液等，干预肾脏纤维化进程；④对症治疗、注意休息等。三是中医辨证分析作一些补充分。该患者病位虽然主要在肾，同时与肺的关系也很密切。病人平素易感冒，且每次病情加重都与感冒有关。肺主气属卫，肺气虚，卫表不固，故易感受外邪，故扶正方面应加用玉屏风散以益肺固表，同时钍对其咽干、咽内不适等症，加公英、僵蚕清热解毒利咽。

　　病例讨论包括三方面的内容：一是诊断，包括中医诊断及西医诊断。该患者西医临床及病理诊断明确，中医诊断同意占永立医师的分析。二是治疗，包括治疗方法的选择及具体治疗措施的实施。IgA肾病的病理共分为六级：Ⅰ级：微小病变；Ⅱ级：单纯系膜增殖；Ⅲ级：系膜增殖伴<25％的新月体形成和（或）肾小球硬化；Ⅳ级：同Ⅲ级，新月体形成和（或）肾小球硬化的比例在25％～50％；Ⅴ级：同Ⅲ级，新月体形成和（或）肾小球硬化的比例在50％~75％；Ⅵ级：同Ⅲ级，新月体形成和（或）肾小球硬化>75％。该患者19个肾小球中，8个球性硬化，3个节段性硬化，3个细胞性、2个小细胞性新月体形成，新月体形成和（或）肾小球硬化的比例为84.2％（16/19），病理损害属Ⅵ级，因而其治疗主要是保护肾功能，具体治疗措施基本同意占医师的意见。中医延缓慢性肾功能不全的进展包括中药静脉点滴，主要如丹参注射液或川芎嗪注射液等，该患者可加用川芎嗪静脉点滴；中药灌肠，主要适用于慢性肾功能不全衰竭期或尿毒症期的患者，该患者目前血肌酐不高，可暂不使用；中药汤剂，根据辨证论治的结果进行处方。同意以上各位医师的中医辨证分析，在处方时，可辨病与辨证结合，虽然病人大便正常，从延缓肾功能不全的进展角度分析，方中可加入少量焦大黄，既可活血，改善肾小球硬化，又可通腑降浊保护肾功能。三是预后分析。IgA肾病的预后主要受以下几方面的影响：①年龄，发病时年龄轻者预后较好；②肾功能水平，就诊时已经发生肾功能不全者预后较差；③临床表现，肾病综合征、高血压和急进性肾炎者预后较差；④病变性质及程度，病理分级为Ⅲ―Ⅵ级者预后差。该患者从年龄、肾功能水平及临床表现分析，预后较好，但从病理分析预后较差，其总体预后欠佳，容易发展为慢性肾功能不全。

　　3、后记

       经讨论后，确立主要治疗方案如下：①注意休息、预防感冒、监测血压及肾功能、不滥用药；②饮食控制：低盐（3.d-1）、低脂、适当优质蛋白（0.8~1.0g.kg-1.d-1）；③中药处方：生黄芪12克、白术9克、防风9、生地12克、丹皮12克、公英15克、僵蚕9克、知母12克、黄柏9克、大、小蓟各15克、侧柏叶12克、当归15克，川芎12克、焦大黄6克。水煎服，日1剂，分2次口服；④5％葡萄糖注射液250ml，川芎嗪注射液80mg，静脉注射，每日1次，2周为1疗程，共2个疗程；⑤蒙诺10mg，日1次。10月25日出院时查血肌酐65μmol/L，血尿素氮3.9mmol/L；24小时尿蛋白定量0.55g。以后门诊随诊，观察至今近2月余，病情稳定无加重。