自出现第一篇认知技术治疗妄想的文献，大量证据表明认知行为技术治疗精神病性症状的有效性。该案例证明行为实验可以用来作为改变精神分裂症患者妄想性信念的有效工具。除了强调使用行为实验改变患者的妄想，我们还证明各种认知技术可以治疗患者的精神病性症状。
　　解析
　　对Tony的评估表明，他的幻觉和妄想与抑郁和物质滥用交织在一起。Morrison 的幻听形成和维持的模型用来解析Tony的幻听（Morrison， 2001）。在他的模型中，Morrison认为，不同的内部或外部诱因导致患者听到声音，并且声音被幻听者当作威胁性的。对声音的灾难化解释导致导致负性情绪增加和生理反应，并引出安全行为和过度警觉，因为患者感到声音的威胁。这一行为增加了声音未来出现的频率，也妨碍了患者对于声音的威胁的检验（因此维持了痛苦和焦虑）。
　　在Tony的案例中，物质滥用和焦虑（威胁的想法）似乎是听到声音的诱因。声音说他将会受到伤害。Tony认为这些声音是他曾经认识的一个警察发出的，他认为这个警察有能力使这一切发生。声音导致了抑郁和焦虑的感觉，他试图通过使用物质来帮助自己，并待在家里避免可能的攻击。这种安全行为维持了幻听，并可能增加了幻听出现的频率。Tony的应对行为方式导致了声音的恶性循环：当负性情感（抑郁和焦虑）增加，Tony就会渴求大剂量的酒精、安非他命和鸦片，这反过来增加了他的幻觉。这种模式也展示了精神分裂症的应激易感模型，压力和心理易感性共同导致了精神病性症状（Neutchterline & Dawson， 1984; Zubin & Spring， 1977）的特点。
　　Freeman，Garety，Kuipers，Fowler和Bebbington（2002）的被害妄想认知模型也指导了Tony的案例解析。Freeman等假设焦虑和抑郁在症状发展和被害妄想的维持中发挥了直接作用。他们认为精神病性症状的出现依赖于易感性和压力的相互作用（比如使用物质）。体验到症状如幻听的人们利用先前存在的对于自己、他人和世界的信念为他们的异常体验寻找原因。妄想得以维持，因为抛弃了反对的证据（比如，使用安全行为），获取了支持妄想的证据（比如，证实偏见，注意偏差，快速得出结论倾向）。
　　他的声音的强大的威胁性质以及他所经历的躯体痛苦是Tony妄想性观念的证据。他所体验到的生活处境是无望的，因为他认为没有人能够帮他反抗使他抑郁的外部敌人。他开始退缩，因为他无法挑选出谁对他不是敌人。社会隔离导致了抑郁和物质滥用的恶性循环，这似乎增加了的妄想性观念和幻听（见图2的案例解析）。
　　在目前案例解析的基础上，Tony体验到的许多症状很可能建立在他对声音的评价上（被害妄想和物质滥用），并且治疗的焦点必须指向灾难化的解释。为了处理Tony的幻听，重要的是检验声音的内容和现实性（Birchwood & Chadwick，1997；Byrne，Birchwood，Trower，& Meaden，2006；Chadwick & Birchwood，1994）。在治疗Tony的被害妄想中，目标是评价他的被警察监视的证据，方法是通过言语挑战这些观念，然后使用行为实验检验这些观念。治疗的最后目标是构建对于体验的其他不会引起情绪反应的解释。
　　治疗
　　该患者的治疗由其中一位作者完成，一位临床心理学家（HMN），在大学的精神病院的住院部里。治疗师接受过很好的CBT训练并有至少15年的从业经验。患者接受了综合治疗，一周两次CBT治疗，超过6个月，以及药物治疗（奥氮平15mg）。治疗的第一阶段，是与患者建立治疗联盟（Kingdon & Turingto， 2005）。正常化的过程可以用作形成联盟的治疗工具，并为共同解析铺设道路，来访者在治疗中发挥了积极的作用（Dudley et al.， 2007）。基于认知模型，精神病性症状引起的痛苦体验容易理解。研究表明，这个过程是成功的精神病CBT治疗的一个重要成分（Dudley et al.， 2007）。在这个治疗过程中，治疗师以一种共情和真诚的方式讨论Tony的精神病性体验，并且他们一起寻找症状形成和维持的解释。在这个阶段，从正常化的角度讨论患者的症状，Tony与治疗师之间形成了稳固的治疗联盟。
　　以认知角度的案例解析为基础，治疗有三个焦点。第一个是治疗患者的物质滥用，因为它对患者的精神病性症状有不好的影响，第二个是挑战患者对幻听的评价，第三个是寻找与患者被害妄想不一致的证据。
　　在治疗患者的物质滥用过程中，使用了动机访谈中的技术。动机访谈是一套帮助患者用自己的语言理解物质滥用对他们生活的影响的治疗策略（Miller & Rollnick， 2002）。使用扩展CBT技术的研究，强调物质滥用和严重精神疾病，常常倾向于得出一个好的结果（Barrowclough et al.2001；Haddock et al.，2003），尽管整合治疗的结果随着时间表现出衰落（Barrowclough et al.）。在Tony的治疗中，这个阶段的干预集中于展示Tony的个人目标与他现在的物质滥用之间的差距，努力促使他减少物质滥用行为。以非对质和合作的方式，Tony的个人目标得以确认和探索。他的生活的主要目标是找一个工作或者继续中断的学业。治疗师向患者解释物质滥用维持精神病症状的恶性循环。Tony逐渐认识到他的生活目标与物质滥用是相抵触的。他明白如果他继续饮酒和服药来解决他的问题，他的症状会变得更严重。
　　治疗师向他解释物质滥用的认知模型。为防止复发，在这些使用物质的高风险情景中的自动思维被检查（Beck， Wright， Newman， & Liese，1993）。为避免复发，Tony接受了关于渴求的健康教育并学习使用CBT技术对抗渴求（Graham et al. ，2004）。动机访谈后，他的物质滥用行为减少了。尽管Tony的酒精和药物使用明显减少，后来在治疗过程中他出现两次小的复发。这些发生在当患者将要离开诊室时。每当离开时，他会选择与老朋友吸食鸦片，这增加了他的精神症状，尽管这些症状不如初始症状严重。为了防止新的复发，检查了复发情景中的物质使用的先兆和诱因，并讨论了应对策略。
　　当处理了与物质滥用相关的问题后，治疗的焦点转向了修正Tony的安全行为。这些安全行为维持了他对幻听的评价，并阻止他寻找反对被害妄想的证据。由于他的偏执观念，他感觉其他患者和病房里工作的护士对他是一个威胁。治疗方向是使Tony在环境中感觉更安全以及克服他的社会隔离（这是一种安全行为，并加重了他的抑郁和焦虑症状）。因为Tony的大部分时间花在了床上，他感到无用和活动性差。为了克服静止和隔离带来的恶性循环，Tony和治疗师制定了活动计划。活动安排表是一个标准的认知行为治疗技术，证明对治疗抑郁症状（Persons， Davidson &  Tompkins， 2000）和精神病性症状（Kingdon & Turkiington， 2005）有效。Tony与治疗师计划了一周内他能完成的活动：与其他人一起参加病房的活动（比如做饭），参加医院附近健身房的活动。治疗师鼓励他偶尔离开病房去商店或者去附近的镇子上与其他人见面。慢慢的，这些干预使他感觉抑郁减轻了，尽管他体验到的妄想和幻觉仍然使他感到焦虑。
　　行为实验：匹配-不匹配技术
　　除了他的抑郁、焦虑、幻听和妄想，该患者还有躯体妄想。Tony非常担心他的垂体坏了，因为暴露于射线。他的家庭作业是评价自己关于垂体的信念和解剖信息。他在医学书籍和网络上寻找关于垂体的信息以及它的功能。治疗师通过苏格拉底提问考察垂体损坏的症状，并与他自己的症状比较。尽管新知识减轻了Tony的躯体妄想，他仍然相信暴露于射线，因为他还能听到声音并且继续体验到身体疼痛。
　　行为实验：增加-减少策略
　　为了保护自己免受辐射，Tony在自己的床下放了几瓶水以及一些锡箔纸。这些是安全行为，因为Tony相信水和锡箔纸能够反射射线。这个妄想可以使用增加-减少技术进行检验。这是个简单的程序，首先是如果你增加安全行为会发生什么（射线减少-声音减弱），其次是如果移除安全行为会发生什么（射线增加-声音增强）。这个行为实验在两个晚上完成。第一个晚上，患者在他的床下放了更多的水，看看是否声音减少。第二个晚上，程序相反，移走一些水，看看是否声音增加了。患者发现床下的水的多少与声音的数量和强度没有联系。然后Tony停止了安全行为，因为来自现实检验的证据表明水和锡箔对于声音不起任何作用。
　　行为实验：挑战声音
　　Tony的声音仍然让他感到痛苦。下一步是挑战他对于声音的认识。首先，治疗师使用苏格拉底提问发现更多的声音内容，然后为设计行为实验挑战声音的真实性和效力建立基础。第二，作为一个行为实验，Tony开始记录声音内容的正确性（例如，为什么我还没有受到伤害或被杀死？声音对我撒谎了吗？声音的内容是准确的吗？）。基于这些记录，Tony开始怀疑声音是否诚实。他开始将声音视为欺骗，因为他们所说的从未实现。Tony开始认为自己对于声音有更多的控制能力。与Morrison的幻听模型一致，由声音给Tony带来的痛苦减少。现在，他认为声音是在撒谎想要干扰他，声音的频率和强度减轻。Tony越来越多从声音中脱离出来，努力处理声音的出现，并发现声音在几天里消失了一段时间，他感到奇怪。
　　行为实验：情绪推理
　　当挑战了患者对于声音效力和控制的解释后，治疗转向现实检验Tony的妄想性信念。以合作的方式，Tony与治疗师设立行为实验评价他被害以及被监视的信念。与治疗师一起，Tony解析了他被监视的信念以及他确信的程度。为了进一步检验这个信念，治疗师与Tony一起检查了停车场，他坚信有可疑的人坐在车里。每当Tony看见可疑车辆时，他们就会进行这个行为实验。后来回顾整个行为实验，他们讨论了焦虑在维持妄想中的作用，Tony能够理解高水平的焦虑成为坚信妄想的证据，尽管外部证据不足（这就是情绪推理）。
　　行为实验：无线电波
　　因为Tony的妄想与他对于声音的评价紧密相关，一个新的行为实验开始了。Tony仍然认为声音来自大脑外部，并通过无线电波作用于他，尽管他开始明白声音没有说实话。为了帮助他理解声音并非由于无线电波引起，治疗师和Tony同意检验一个假设―“声音来自外部”。Tony与治疗师达成一致，如果声音由无线电波引起，那么如果他藏在一间可以阻挡电波或手机信号的房间里，他就不会听到声音，如果他仍然听到声音，就说明声音不是来自外界的无线电波，而是发生于他的大脑。为了检验这个假设，治疗师与Tony使用手机和收音机去寻找接收不到信号的房子。在城里去过几个地方后，治疗师选定了二战时留下的一个防空洞，在那里手机信号和收音机节目都接收不到。值得注意的是，Tony似乎在防空洞里感到很舒服。待在这里一个小时后，Tony发现他仍然能够听到声音。他的反应是困惑和安静了几分钟。这个行为实验之后，他报告警察的威胁减轻了。被害妄想未变，但是焦虑和抑郁的水平明显减小。行为实验的结果似乎促进Tony继续调查他的想法以及声音的性质。
　　行为实验：面对
　　下一步，治疗师通过一个警察处理Tony的被害信念。这个警察曾经在缉毒队工作。Tony认为这个警察在追捕他，因为他曾经卖过毒品。Tony的妄想基于一个真实的人，因此与这个警察（现在生活在另外一个城市）联系看是否与Tony见面。治疗师解释了事件的前因后果，而非直接要求警察，他同意与他们见面来回答Tony准备的各种问题。这次见面成为一次行为实验，为Tony布置了两项任务：准备具体的问题，猜想警察的表情、语言、行为和对问题的回答。在会见之前，问题、假设以及预测的结果都以问卷的形式构建好了。会谈中使用录音机以保证治疗师与Tony以后谈话的准确性。正如治疗师与警官在电话中所预测的，这个警官有能力并且理解人，处理Tony的问题和指控没有问题。这次会见导致Tony更加确信警察不可能是针对他的阴谋的一部分。他似乎轻松了不少。
　　Tony对于行为实验的反应采用专门的问卷进行监测，患者的痛苦感、声音和妄想一月一测、一周一测、一小时一测。进一步，相同的记录是在行为实验后一周和一小时，结果显示了妄想内容出乎意料的改变。他经历了一种转变，从认为声音告诉他事实并且带有威胁性到认为声音是说谎的以及威胁是虚空的。然而，在问卷中他报告声音超出了他的控制，并且声音来自大脑外部。Tony仍然感到声音的强度未变，他还确信声音从外部强加于他，并超出他的控制。然而，他感到安全并且怀疑警察是否跟踪他。临床观察表明，Tony比治疗开始时焦虑和抑郁都减轻了。专门为行为实验准备的问卷测量到的认知变化发生在与警察见面一周后。这段时间后没有关于Tony对声音来源与控制力的认识的变化的测量。我们从临床实践中得知认知的改变需要时间。治疗结束后Tony后来的生活表明，他对声音来源与控制力的认知变化是CBT的结果。
　　通过回顾，我们看到警察与患者的见面对于患者非常重要和有用。Tony愿意采取积极措施检验他的假设和恐惧。在该患者身上使用的CBT技术强调了以一种简单和直接的方式积极地现实检验。这使得Tony能够接受重新评价他强烈持有的妄想性信念以及对声音的评价。在治疗中，Tony的妄想性信念被挑战，这促使他寻找其他信念。焦虑、抑郁以及妄想和幻听带来的痛苦通过认知技术得以减轻。
　　在Tony的治疗中使用的行为实验
　　目标认知――其他信念――实验 ――结果――结论
　　警察想要抓我――没有人企图伤害我――去商店和附近的健身房看看发生了什么――没有人想要伤害我――即使我感到别人的威胁，并不意味着他们是危险的。一些人对我真的很好。去商店和健身房对我的抑郁有好处。
　　我听到的声音来自外部力量―― 我听到的声音来自我的内部，这些声音可能是我的想法―― 找一个没有电波的房间看看是否还能听到声音――我还能听到声音，这意味着声音可能来自我的内部――这些声音可能是我的想法，也许这些想法让我焦虑，听起来似乎来自外部？如果这些想法让我焦虑，我应该发现更多，并且看看他们说的是否是真的。
　　我的垂体出问题了――我的垂体没有问题，我的症状与垂体不匹配――阅读关于垂体如何工作的知识，从网络上寻找信息――即使我感到有问题，并不意味着这是一个事实――如果我的垂体没有问题，一定有其他解释。我放在床下的水和锡箔也许没有必要，也许我可以收起来看看会发生什么。
　　警察在监视我，悬赏我的人头――警察没有监视我，他们对我不感兴趣，我只是担心――与迫害我的警察见面，并询问有关的问题――那个想要杀死我的警察是一个很好的人，他的回答安慰了我――我想那个警察不是想要杀死我，并不存在阴谋，我听到声音和感觉的症状还有其他解释吗？也许我可以探索一下。
　　讨论
　　这个案例展示了行为实验如何用来治疗偏执型精神分裂症患者的妄想和幻听。Morrison和Freeman等人（2002）的模型为指导治疗的解析提供一个很好的基础。CBT的方法引起Tony对声音的怀疑，结果他的妄想开始动摇。这些认知的变化减少了Tony的痛苦和症状。维持幻听的威胁性认知和被害妄想改变了。该案例的良好结局与许多因素有关。首先，治疗师与患者有良好的治疗联盟，这对于精神病的CBT而言非常重要。第二，Tony高水平的痛苦是治疗的重要动机。最后，患者较强的内省能力使他适合做CBT。尽管他对妄想性信念的确信程度减退，在治疗之后仍然体验到一定程度的偏执性信念。这种负性核心信念可能是对别人的不安全感的结果（Gumley，2007）。治疗之后几个月，患者出院了。Tony与治疗师计划建立一个不会强化物质滥用的新网络。他现在已经回到了大学继续学习，至今没有复发。
　　局限性和其他解释
　　这个案例研究有一些局限性。首先，从小样本，尤其是像这样的单一案例得出结论需要小心。其次，抗精神病药物的使用可能会影响精神病症状的病程和强度，尽管在整个治疗过程中药物剂量保持稳定。第三，很难将Tony治疗中体验的改变只归于行为技术和心理社会干预。很可能治疗的收获同时归于药物和心理治疗，但是治疗的改变那么快，并且与干预紧密相关，因此我们认为很可能行为实验对变化的影响是基本的。然而，这需要在大样本实验研究。最后，通过目前的个案研究我们无法确定该治疗对于偏执型精神分裂症患者的长期效果。这需要在将来的研究中考虑。
　　意义
　　尽管临床证据支持CBT治疗精神病的效果，至今还没有一个良好控制的试验试图分析CBT治疗精神病的有效成分，或者确定治疗有效的机制（Gaudiano，2005）。即使还没有这样的试验，结果显示，如果CBT技术可以分为认知技术和行为技术，行为技术似乎更有效（Tarrier & Wykes，2004）。已经有一些理论尝试解释CBT治疗精神病后发生改变的特殊要素（Beck，2004；Beck & Rector，2002，2003；Rector，Beck，& Stolar，2005），但是我们仍然缺乏对精神病的病理心理机制的详细理论认识（Tarrier，2005）。尽管行为实验被认为是精神病的CBT治疗的有价值部分，但是人们对于如何在治疗中更好地利用行为实验的研究关注太少。一个有趣的未被回答的问题是改变的过程是否由于认知的改变或者元认知意识的功能（Gaudiano，2005）。来自不同研究的证据无法证实认知干预比行为干预具有特别效果（Borokovec， Newman， Picus， & Lytle， 2003; Jacobson et al. ，1996; McLean et al.，2001）。证据表明行为技术是一种有力的治疗工具，而行为实验促进了认知、情感和行为的改变（Rouf et al. 2005）。这需要在精神病性障碍中仔细研究。关于精神病的CBT治疗的未来研究应该考察临床变化的规律，使用拆分设计的研究可能对此有用。然而，应该指出的是，这样的研究可能会得到阴性结果（Tarrier， 2005; Tarrier & Wykes， 2004）。一个比较行为干预与认知干预的拆分设计研究，可能会表明是行为干预还是认知干预使得CBT对精神病有效。以这种研究为基础，我们可能会创造更多的有关精神病症状成因和维持的特定模型，并使CBT能够适合不同的精神病患者。