耳聋易感基因及遗传咨询在新生儿群体中的应用
　　[关键词]　新生儿筛查（（Neonatal Screening）；耳聋基因（deafness gene）；突变（mutation）；遗传咨询（genetic counseling）
　　[摘要]　自2012年起北京市新生儿耳聋基因筛查项目开始实施，通过基因筛查可发现遗传性聋患者，有效确保及提前遗传性耳聋的确诊时间，通过规避诱发因素减缓减轻耳聋的发生；可以发现药物敏感性聋基因携带者，通过用用药警示预防耳聋；科学制定听力随访计划，避免言语发育期听力损失的忽视；明确大批耳聋基因携带者，以遗传咨询门诊作为阵地，对携带者及家族成员进行婚配生育方面的指导。新生儿听力及耳聋基因联合筛查的实施，必将为减少我国耳聋残疾人起到积极的贡献。
　　[Abstract]　Government-funded universal newborn genetic analyses of deafness predisposing genes in Beijing began in 2012，which has led to earlier diagnosis of congenital hearing disorders and thus earlier intervention It is more effective since the etiologies of the hearing deficits are known. The identification of deafness gene for individuals can help them by avoiding situations that might lead to damage the function of hearing organs，and hearing impairment can be greatly reduced. The combination of genetic and audiological screening can play an important role in deafness detections of infants before key period of speech development. Genetic screening provides useful and targeted information to aid in genetic counseling.
　　“新生儿筛查”作为一个专业术语用于形容于新生儿出生后数小时或数天内开始实行的检测，其检测结果可用于提示、预防严重疾病（包括死亡）。针对听力残疾及其引发的言语障碍，20世纪90年代美国通过立法在全国实施新生儿听力普遍筛查（universal newborn hearing screening，UNHS），制定早期听力检测和干预计划（early hearing detection and intervention，EHDI），我国政府在2000年也以《中华人民共和国母婴保健法》的形式肯定了指导和规范了UNHS，目前在全国范围内已经广泛开展。此外，使用新生儿足底血片进行代谢病、常见耳聋基因及其他遗传性疾病的筛查在世界范围内普遍应用。自2012年起北京市新生儿耳聋基因筛查项目开始实施，通过基因筛查可发现遗传性聋患者，有效确保、提前遗传性耳聋的确诊时间，通过规避诱发因素减缓减轻耳聋的发生；可以发现药物敏感性聋基因携带者，通过用用药警示预防耳聋；科学制定听力随访计划，避免言语发育期听力损失的忽视；明确大批耳聋基因携带者，以遗传咨询门诊作为阵地，对携带者及家族成员进行婚配生育方面的指导。新生儿听力及耳聋基因联合筛查的实施，必将为减少我国耳聋残疾人起到积极的贡献。
　　1、北京市医院新生儿耳聋基因筛查及遗传门诊咨询研究
　　北京医院对遗传性聋的研究始于20世纪90年代，并逐步开展在聋人群体中遗传病因学诊断[1,2]。自2012年运行新生儿耳聋基因筛查实验室和开辟专门耳聋遗传咨询门诊以来，在芯片筛查常见热点突变及解读报告、给予咨询和建议中实践并证明了基因筛查结合听力筛查结果合并遗传咨询的重大意义[3,4]。
　　1.1　研究样本。研究样本需满足如下条件：2012年3月～2015年5月由北京市卫生及计划生育委员会随机分发至北京医院耳聋基因筛查实验室的新生儿足跟血片共计49396例，进行遗传位点分布分析。选取耳聋基因筛查携带突变、前来遗传门诊咨询的新生儿进行进一步随访，筛选出研究对象共计1212例进行听力随访及遗传咨询意义研究。男：女为580例：632例，追访时间4～36个月。
　　1.2　研究方法。选用晶芯9项遗传性聋基因检测芯片试剂盒（博奥生物有限公司）对国人常见4个基因9个热点突变进行筛查，包括GJB2基因（35delG、176dell6、235delC、299delAT）、GJB3基因（538CT）、SLC26A4基因（IVS7-2AG、2168AG）、线粒体DNA12SrRNA基因（1555AG、1494CT）。所有阳性结果均由测序验证。听力学评估包括分析听力筛查结果，听力诊断及听力长期随访。诊断性听力检查包括脑干听觉诱发电位（ABR），畸变产物耳声发射（DPOAE），多频稳态诱发电位（ASSR）/频率特异性ABR（fsCABR）以及1000 Hz鼓室声导抗排除中耳功能状态异常。
　　听力诊断的时机安排如下：①安排3月龄行听力学评估及诊断，耳聋基因筛查明确同时携带有2个突变位点（包括携带同一基因上2个位点突变的复合杂合子；也包括同时携带2个不同基因上各一突变的新生儿个体）及听力筛查未通过的突变携带者；②建议8～10月龄行听力学评估及诊断，耳聋基因筛查提示携带单个致病突变且听力筛查通过的新生儿。首次听力针对为正常新生儿听力随访要求1次/年，同时嘱家长密切关注其听觉言语发育，如有异常，及时就诊。
　　遗传咨询为广大新生儿耳聋基因筛查未通过人群提供最大便利，体现为开辟专门的遗传咨询门诊单元和便民加号保证目标人群的就诊机会。遵循“尊重、隐私保护及个体化”原则，预估患耳聋疾病的可能及家族成员生育患风险，并提供预防的方法等。
　　1.3　研究结果。总计49396例新生儿血片样本中，共筛查出2262例（4.58％）研究对象携带有筛查耳聋基因至少1个致病突变。其中包括携带单个常染色体单个位点者2206例，分别为GJB235delG 9例，176del16 58例，235delC 900例，299delAT218例，GJB3538CT 175例，SLC26A42168AG 125例，SLC26A4IVS7-2AG 603例；线粒体DNA12SrRNA基因1555AG 110例、1494CT8例；此外发现GJB2基因纯合突变10例，复合杂合突变5例；GJB3基因纯合突变1例；SLC26A4 IVS7-2AG纯合突变1例。同时携带有2个不同基因突变位点者39例。以个体研究新生儿群体耳聋基因携带率（携带多个位点样本重复计数），GJB2基因突变携带最高，为2.50％（1236/49396），其次SLC26A4（携带率1.52％；752/49396），GJB3（携带率0.37％，185/49396）和线粒体药物性聋基因携带者（0.26％，128/49396）。
　　听力筛查未过且携带多个致病突变者均于3月龄行听力诊断，确诊不同程度听力损失者共计25例；听力筛查通过的耳聋基因携带者，建议8～10月龄复查客观听力，共计492名新生儿完成客观听力检查后均证实为正常听力，纳入遗传门诊长期随访工作。17例致病基因型新生儿中，10例纯合子和5例复合杂合子听力筛查结果显示“未通过”；2例纯合子（GJB2 235del C纯合子及GJB3 538CT纯合子各1例）新生儿听力筛查结果显示为“双耳通过”，患儿因基因筛查高风险而受到关注，安排3月龄行听力诊断。16例致病基因型患儿经客观听力检查后均确诊为不同程度的双侧听力损失，1例GJB3纯合子听力正常范围内，继续听力随访中。39例同时携带2个不同基因突变的新生儿听力筛查均“通过”，目前已有14例于8～10月龄完成听力评估未见明显异常。同时又8例携带单个耳聋基因1个位点者听力筛查未通过，且于3月龄客观听力评估后显示不同程度的听力损失。
　　本研究为大样本新生儿群体耳聋基因普遍筛查，发现国人常见耳聋基因热点突变携带率高达4.58％。为耳聋遗传咨询提供的数据支持。协和医院开辟专门遗传咨询门诊，通过便民途径为就诊提供绿色通道，建病历存档保证追访、复诊及听力随访的及时高效。遗传咨询的具体内容体现在解读报告，评估家族成员生育风险，安排听力随访，预警和尽量避免耳聋的发生，如向线粒体基因突变携带者及其母系家族成员发放药物警示卡片，给予存在前庭导水管扩大风险的新生儿及家长避免听力下降诱发因素的指导等。
　　2、耳聋易感基因及遗传咨询在新生儿群体中应用的意义
　　听力损失是婴幼儿期最为常见的感觉障碍，遗传和多种环境因素都可能是致病原因，其中遗传因素可高达60％[5]。国人最为常见的致病基因为GJB2，SLC26 A4，GJB3基因和线粒体DNA12SrRNA基因[6]。以往认为GJB2导致耳聋多为听力筛查可明确的先天性，初生即外显，双耳对称的重度语前聋[7]，近年来，GJB2耳聋患儿是否可通过听力筛查，是否表现为渐进性、出生后迟发型耳聋多有报道。文献指出GJB2耳聋患者初生时无耳聋表型的可达到3.8％，或8.9％甚至更高[7-9]。前庭导水管扩大的患儿临床表型往往为迟发型波动性听力损失，已有研究表明通过分子学诊断明确的此种内耳畸形患儿在新生儿听力筛查中只有28.6％表现为双耳“未通过”，28.6％表现为单耳“通过”，近半数表现为双耳均“通过”[10]。单纯听力筛查，GJB2致病基因型最终确诊听力损失的时间往往在12月龄～5岁[7]；听力筛查通过的前庭导水管扩大患儿往往因言语发育延迟或不佳就诊，听力损失确诊时间为31.5±17.9月龄，与未接受新生儿听力筛查的聋儿人群无差异[10]，这将严重影响患儿言语发育，也一定程度上解释了耳聋发病率听力筛查后仍持续上升。而基因筛查可将其确诊时间提前至1～2个月内，这对患儿正常学习语言是可靠的保障。
　　基因筛查有利于患儿家长理解病因，严格遵守听力随访和康复专业建议，并有预防或减轻、延迟耳聋发生的作用。前庭导水管扩大的患儿可通过预防感冒、发热、轻微颅外伤、气压性创伤或其他使颅内压增高避免诱发听力损失，向药物性耳聋基因携带者本人及其母系家族成员进行用药警示，可避免“一针致聋”。向新生儿及家族成员提供遗传学知识，为其合理婚配及优生优育给出建议。
　　基因筛查有利于评估干预效果，选取适当干预手段。重度或极重度感音神经性聋是人工耳蜗植入（CI）的适应证之一，在我国接受CI的患者多为婴幼儿期发病，遗传性聋不为少见。有文献报道GJB2基因突变是接受CI人群中耳聋的主要致病因素之一；7岁以下GJB2基因突变耳聋患者，人工耳蜗植入术后听觉及语言康复效果满意[11]。SLC26A4基因突变是前庭导水管扩大所致耳聋的分子基础，此型耳聋患者最终需要人工耳蜗来满足交流生活需要。SLC26A4致聋患者在术后12个月及24个月听力康复效果优于常见耳聋基因筛查未见异常的患者。提示SLC26A4致聋者可因人工耳蜗植入获益[12]。线粒体基因突变耳聋者，女性患者居多，自1995起陆续开展此类母系遗传性耳聋的耳蜗植入术，术后效果令人满意[13]。
　　新生儿基因筛查必须结合听力筛查和诊断结果才能给患儿和家长一个有效的咨询和预警，听力与基因联合筛查完善了聋病防控体系，具有重要的社会意义性[14]。
　　3、　关于新生儿耳聋基因筛查及遗传咨询工作的一点思考
　　3.1　继续发挥政府主导的优势。虽然新生儿筛选在全世界各地均有开展实施，但各区域执行水平差异较大。在发达国家，如加拿大，政府在新生儿筛查项目中无主导角色，真正实施筛查的负责机构为各省、地区的卫生保健机构，这不仅导致在特殊土著居民、军人群体、迁移和避难人群中存在显著地失察率，而这些人群总数有可能超越某一个省，各行政辖区内新筛流程、医学抉择、建议和干预均存在很大区别。中国在短时间内可以完成如此庞大高效的项目并在2015年评估全球各地新生儿筛查现状的文献中被评价为“值得关注的成功”[15]，与政府的主导力量密不可分。
　　3.2　目前值得思考和亟待解决问题。
　　3.2.1　关于检测后剩余筛查样本的保存和使用缺少统一指南和规范，不利于在现有基础上进一步研究。在发达国家也面临同样问题。在美国，大约半数的新生儿筛查项目剩余检测样本将在2年后统一处理销毁，而其余项目选择将样本保存18年甚至更长时间[16]。在德克萨斯州、明尼苏达州和印第安纳州均有因新生儿筛查样本保存和使用引发的法律诉讼[17]。与此同时，美国及加拿大众多新筛项目的学者也对进行了长时间的研究，以期完善新生儿筛查项目，解决分歧和矛盾因素，在密歇根州，已经建立了基于新生儿筛查剩余样本的生物银行[18]，此外由美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）出资筹建了新生儿筛查转化研究网络（Newborn Screening Transla-tional Research Network，NBSTRN），作为该领域继续教育的平台以及期望研究剩余样本的申请途径[19]。这将对我国具有参考意义。
　　3.2.2　应不断更新完善筛查平台和目标基因。新一代测序术巨大的优越性使其被迅速应用到临床实践中，随着新的目标基因明确、定位，变为可供选择的筛查基因，必将为我们揭示更为复杂的遗传性聋或综合征型聋提供线索。依托现行平台和成熟运行模式，未来10年基于NGS技术的耳聋基因研究和临床基因诊断技术的发展中国将走在世界的前列。
　　3.3.3　更好做到遗传咨询，提高咨询能力胜任咨询工作。遗传咨询的目标就是利用遗传检测结果使患者获得最大益处。在美国和加拿大，遗传咨询是专职的遗传咨询师提供，需要从美国遗传咨询委员会取得执业许可。目前我国还没有专门成熟的遗传咨询师准入体系，临床遗传咨询门诊由具有遗传医学背景的医师提供咨询，门诊的重点为提供遗传检测，咨询不够。心理疏导和情感安慰往往不尽人意。此次研究发现新生儿家长对耳聋遗传咨询门诊信任度高，除希望对宝宝耳聋病因了解更多以外，对通过基因检测指导治疗、帮助家族成员及生育计划的希望迫切。同时少数家长对基因检测心理、情感方面存在顾虑，主要包括认为基因检测结果不可能、不科学，情感上无法接受，“负罪感”，对新生儿本人或家庭有负面影响以及会影响新生儿日后医疗保险等等，咨询过程中需要更为有效的沟通和支持。可喜的是，近些年，我国学者在这方面也在努力拓展改进。除专项培训课程，还开发了我国首个在线遗传咨询与遗传教育网站--中国遗传咨询网，提供专门的交流学习平台。随着项目的实施完善，新生儿听力与基因联合筛查体系在加上遗传咨询能力不断提高，将真正实现大幅度降低我国耳聋发病的目标。