老年人泌尿系统感染的诊治泌尿系统感染(urinary tract infection，UTI)是指从尿道口到肾脏，即泌尿道任何部位发生微生物感染的总称。UTI在各年龄人群中均有发病，是引起老年人脓毒血症的最常见因素。随着人类寿命逐渐延长，各种感染性疾病在老年人中发病率均明显增高，在年龄大于65岁的老年人群北京医院肾内科吴华中，UTI的患病率仅次于呼吸道感染，居第位。老年患者临床上具有病因复杂、影响因素多、症状不典型、病情较重、病情迁延等特点。近年来，虽普遍采用抗菌药物治疗和预防，但由于致病菌的病原体谱发生改变及耐药菌株的产生，使复发率和再感染率并未显著降低。特别是对泌尿道功能异常、尿路梗阻、反流、患有全身免疫或代谢疾病等复杂性尿路感染的患者防治难度很大。因此，需要我们不断提高对老年人尿路感染的防治水平。
　　一、尿路感染的致病因素

       1、致病菌：任何致病菌都可以引起尿路感染。
　　据文献报道，老年人UTI致病菌仍是以革兰阴性杆菌属为主。社区居住的老年人获得性尿路感染，80％由革兰阴性杆菌引起(如大肠杆菌)，20％由革兰阳性球菌引起(如肠球菌和对青霉素耐药的金黄色葡萄球菌。对于养老院老年人或住院患者，大肠杆菌仍是最常见的致病菌；但绿脓假单孢菌、肠球菌和念珠菌、其他肠杆菌科及条件致病菌也常有报道。大肠杆菌感染在老年女性多于男性，是导致绝经后妇女尿路感染的主要病原菌。
　　2、易感因素：糖尿病、高血压、肿瘤晚期，长期卧床、营养不良，长期应用抗生素和免疫抑制剂，肾功能不全伴尿量减少，尿路梗阻及异物者，均易发生尿路感染。对老年男性，如果伴有痴呆、严重的前列腺肥大、尿潴留、尿失禁、长期导尿管的使用、膀胱造瘘留置导尿管等都是引起医院内尿路感染的主要易感因素。据统计，即使在严格消毒下，次导尿引起尿路感染约为2％左右；留置导尿管d以上者，尿路感染可高达90％；连续留置导尿管10 d后，均有尿路感染。老年女性如果在绝经前有UTI史，并有尿失禁、膀胱疝、尿潴留等症状更易反复发生尿路感染。老年女性绝经后非复杂性尿路感染常表现为有症状或无症状的菌尿，反复发作的频率显著高于青年女性。因为绝经后膀胱残余尿显著增加，另外绝经后雌激素分泌减少，阴道上皮和尿道黏膜对局部病原菌易感性增加；还有一些尿路感染由于阴道黏膜乳酸杆菌缺失，使阴道pH值升高所致。
　　二、尿路感染的治疗

       1、合理选用药物：首先应明确感染的部位和致病菌。老年患者尿路感染临床表现多不典型，故应依据尿培养和药敏结果有针对性用药；其次应明确是首次发作还是多次复发，是单纯性还是复杂性，是下尿路还是上尿路感染。强调早期诊断，防治继发性全身感染和菌血症。
　　当尿细菌培养尚未出结果或结果阴性时，可根据抗生素的抗菌谱选用抗生素。如大肠埃希菌可选用喹诺酮类、阿莫西林克拉维酸钾、三代头孢菌素、头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／三唑巴坦、碳氢霉烯类、头孢吡肟、阿米卡星、磺胺类、安曲南等药物；铜绿假单胞菌可选用头孢他啶、环丙沙星、氨基糖苷类；肠球菌属可选用万古霉素、哌拉西林、阿莫西林克拉维酸钾、碳氢霉烯类；耐药金葡菌可选用万古霉素。
　　p一内酰胺酶抑制剂可以保护p一内酰胺类抗生素(青霉素类和头孢菌素类)不被灭活，从而保持其良好的抗菌活性，故其复方制剂的应用倍受重视。
　　目前常用的p一内酰胺类抗生素与p内酰胺酶抑制剂联合的复方制剂有：阿莫西林克拉维酸钾、阿莫西林舒巴坦、氨苄青霉素一舒巴坦(优立新)、头孢哌酮一舒巴坦(舒普深)、羟氨苄青霉素一克拉维酸(安万方数据美汀)、羧噻酚青霉素一克拉维酸(特美汀)及哌拉西林一他唑巴坦(tazobactam)等。这些复方制剂与单一B一内酰胺类抗生素比较，具有控制感染疗效好、对病原菌敏感性高及最小抑菌浓度低等优点。
　　尿道排泄类药物有利于尿路感染的控制。青霉素类、头孢菌素类及氨基糖苷类等药物主要由肾脏排出，其尿药浓度高于血药浓度数十倍至数百倍。大环内酯类、林可霉素、利福平亦可在尿中达到有效浓度，磺胺、呋喃妥因、诺氟沙星等化学合成药也可在尿中达到较高浓度。不同药物在不同酸碱度的尿液中，抗菌活性不同，氨基糖苷类在碱性尿液中、四环素类在酸性尿液中抗菌活性增强。因此可根据情况，加用碳酸氢钠或维生素C。尿液碱化可使环丙沙星溶解度降低，导致结晶尿和肾损伤。
　　2、用药方法：(1)大多数非复杂性下尿路感染目前临床多主张实施3 d疗程治疗。与传统治疗疗程长达7～10 d不同，选用SMZco、阿莫西林、阿莫西林／克拉维酸、第1代口服头孢菌素、氟喹诺酮类、多西环素等。(2)7 d疗法适用于症状持续时间大于7 d，近期反复尿路感染史，年龄大于65岁的患者。(3)急性肾盂肾炎表现为低热、外周血白细胞正常或轻度升高、无恶心及呕吐，且依从性良好的轻、中度感染者，可选用SMZco、口服头孢菌素、阿莫西林、阿莫西林／克拉维酸、氟喹诺酮类，疗程14 d。(4)表现为高热、外周血白细胞显著升高、呕吐、脱水或有脓毒症的重度感染患者、门诊治疗无效者，可选用氨苄西林或氨苄西林／舒巴坦、广谱头孢菌素或抗假单胞菌青霉素类注射给药，肠球菌感染选用氨苄西林或氨苄西林／舒巴坦+氨基糖苷类；对青霉素过敏或耐药者，(去甲)万古霉素，疗程14 d。(5)复杂性尿路感染，首先应尽可能去除复杂因素，因复杂性尿路感染病原菌耐药程度高，需根据细菌培养及药敏结果选用抗菌药物，总疗程14～21 d。(6)对不能矫正尿路异常及不宜手术的患者，感染控制后可长期小剂量抗菌药物控制性治疗。
　　3、抗生素剂量：老年人血清肌酐值即使在正常范围，其肾小球滤过率也常常是低于正常50％或显著降低的，特别是高龄、长期卧床、活动量小、肌肉萎缩、营养不佳的老年人。因此，抗生素的应用剂量及给药间隔应严格按照肾功能减退程度，即肾小球滤过率(非血清肌酐)合理调整，否则老年患者不能耐受药物的毒副作用，易出现肝肾功能损伤或菌群失调。老年患者宜选用毒性低的抗菌药物，如青霉素类、孢菌素类、p内酰胺类、喹诺酮类、磺胺类等药物。肾毒性大的氨基糖苷类、糖肽类(如万古霉素、去甲万古霉素)药物尽可能避免使用，如果必须使用时，应严格根据肾小球滤过率调整用药剂量。
　　4、用药时机：2001年Loeb等[9]对于老年UTI患者何时使用抗生素，推荐了一系列标准。
　　对于未留置导尿管者，若有急性排尿困难或发热超过39℃或体温超过基础体温的1．5℃，并符合下列标准之一：新增或恶化的尿频、尿急，耻骨弓疼痛、肉眼血尿、脊肋角压痛或大小便失禁；对留置导尿管的住院患者，有下列表现之一：发热超过39℃或超过基础体温的1．5℃，突发的脊肋角压痛，有或无明显诱因的发冷寒颤，或新发作的精神紊乱等，均可开始用抗生素。非复杂性急性肾盂肾炎的老年女性、有症状菌尿和伴有全身深部组织的感染等，均是菌血症的高危因素，此时应强化抗生素治疗。
　　根据美国感染疾病学会推荐，对于部分伴有无症状菌尿者，不建议治疗：(1)糖尿病女性患者；生活在社区或住在养老院的老年人；(3)伴有脊髓损伤者；(4)保留导尿管者。尽管抗生素治疗3 d，可以减少菌尿的发生，但是对于尿路感染者的患病率、慢性尿失禁及病死率的改善，目前尚无循证医学资料的证明。
　　5、检查治疗泌尿系统解剖及结构异常：(1)尿路梗阻常为感染的直接诱因。老年人常因严重的前列腺增生、肥大或膀胱颈梗阻，以及尿路结石、肿瘤等原因，导致尿路不全或完全梗阻，同时老年人发生神经原性膀胱的几率增多，这些均可导致尿流不畅，膀胱内残余尿增多，从而易发生感染Ll叼；对于感染患者，若不解除梗阻，感染很难得到控制，且易产生耐药菌株，成为难治性感染。(2)长期留置导尿管是60岁以上老年人UTI的主要因素。

　　导尿管可引起尿道梗阻、男性尿道狭窄、附睾炎、睾丸炎和前列腺炎。全身使用抗生素能暂时减少膀胱内尿液的细菌数，但是不能消除导尿管引起的感染。细菌在导尿管表面形成复杂的生物膜结构，阻止了抗生素对其的作用，一旦停用抗生素将导致感染的复发。
　　三、UTI的预防

       较长疗程使用抗生素能有效减少老年妇女UTI的复发。对于6个月内发生2次或12个月内发生3次以上的感染，并且有症状的老年妇女，应该持续预防直到感染被根除。多数专家推荐每晚1次给药，持续6个月，一些专家建议持续预防年。用于预防的抗生素包括甲氧苄氨嘧啶和磺胺甲基异恶唑、呋喃妥因和头孢菌素类。严重前列腺肥大是导致老年男性UTI的危险因素，前列腺部分切除有助于减少感染复发。蔓越莓汁或胶囊能防止大肠杆菌及其他革兰阴性菌黏附到宿主细胞表面，大肠杆菌或其他细菌的纤毛上有不同类型的黏附素可黏附到上皮细胞，蔓越莓的独特化合物成分--原花色素能抑制黏附过程。预防留置导尿管感染的措施目前得到多数学者认可的观点是：(1)只有绝对必要时才使用膀胱内留置导尿管，尽可能缩短其留置时间，长期留置导尿管的患者，应根据患者情况及时更换；(2)保持导尿管系统的密闭性，发生梗阻需要冲洗时才可打开该系统；(3)尿袋固定位置要低于膀胱，以防尿液返流；(4)一旦发生感染，立即拔除留置的尿管或更换新的尿管系统，同时应加强严格消毒措施，认真把好每个环节；如果留置导尿管长达7d以上，应先拔除尿管再使用抗生素治疗；(5)应将留置尿管患者与有尿路感染者隔离开，并指导他们严格洗手；(6)无症状的患者无须治疗，有症状的患者应根据感染程度立即给予有效抗生素；(7)注入抗生素的导尿管，在1周内可能降低无症状菌尿的发生率，但不会减少有症状的感染，因此不推荐常规应用；(8)使用银合金的导尿管能显著降低1周内无症状菌尿，亦有资料表明其能减少有症状的UTI发生；(9)非泌尿系统手术后，尽可能在午夜前拔除导尿管。