目的：总结腰椎间盘突出症经后路显微内窥镜(MED)手术治疗的疗效，探索其操作要点。方法：2001年5月～2003年7月对132例腰椎间盘突出症患者采用MED治疗，术中“C”臂X线定位相应节段，建立工作通道，在显微内窥镜下切除部分椎板、黄韧带和少量关节突内缘。牵开硬膜和神经根，显露突出的纤维环和髓核。切除髓核，减压神经根管。平均随访时间30.5个月，采用MacNab的腰椎评价标准评价。结果：术后平均3d下地活动，平均住院时间8.4d。平均16d生活自理，5周恢复工作。优81例（61.4％），良47例（35.6％）。优良率占97.0％。硬膜破裂3例，2例是定位穿刺针刺破，1例是切纤维环时切破，无神经根损伤。结论：后路椎间盘镜手术创伤小，卧床时间短，恢复快，可以取得与开窗手术相近的效果。但需要学习过程，掌握一些要点才能熟练操作。

　　资料与方法
　　一、一般资料
　　本组132例患者，男76例，女56例；年龄28～59岁，平均41.5岁。病程15天至12年，平均10.4月。病例主要表现腰痛伴有一侧或两侧腿痛，有间隙性跛行8例。均经CT、MRI 、或椎管造影检查确诊。所有患者均为单节段。腰5骶1节段69例；腰4-5节段62例；腰3-4节段1例。伴有间盘钙化2例，侧隐窝狭窄15例。术后随访时间：8个月～47个月；平均：30.5个月，随访3年以上者83例。采用简单的Macnab腰椎评价标准对术后患者进行评定。无腰腿痛，无活动受限为“优”，偶尔有腰和腿痛，不影响生活和工作者为“良”，功能有所改善，但有间隙性疼痛，不得不改变工作和生活为“中”，疼痛和功能无任何改善者为“差”。同时随访时询问患者对手术的的满意程度，分满意，可以和不满意。
　　二、手术方法
　　患者插管全麻后俯卧在双轨腰椎手术架上，腹部悬空。术中采用髂棘手法定位确定手术节段用穿刺导向针在棘突的一侧确定手术节段椎板间隙的上下缘，同时“C”型臂X线透视确定手术节段。棘突旁约0.5cm处以导向针为中点纵行切开皮肤1.6cm。用扩张器依次扩张椎板外软组织，至通道管固定于椎板间孔或上位椎板的下缘。自由臂固定通道管。双极电凝烧灼椎板间孔黄韧带外软组织，髓核钳清理软组织暴露黄韧带。刮匙钝性剥离黄韧带与椎板连接，椎板咬钳咬除部分上位椎板骨质，用椎板咬钳反向游离并咬除黄韧带暴露硬膜囊。如有硬膜外出血用双极电凝或棉片止血。神经拉勾牵开神经根和硬膜，显露后纵韧带和纤维环，切开后，用不同大小和方向的髓核钳取出所有的髓核。探查硬膜前方和神经根周围，寻找可能游离的髓核残片。探查神经根管，如有狭窄用椎板咬钳扩大松解。对于骨化的间盘或狭窄的侧隐窝可用特制的骨凿或配套的磨钻磨除。常规冲洗椎间隙及术野，清除髓核残渣和积血。如术中渗血多，用明胶海绵和棉片压迫5到10分钟止血后关闭切口。
　　术后2天～5天下地活动，平均3天。术后第二天开始直腿抬高锻炼，第三天腰背肌功能锻炼。术后住院时间5～18天，平均8.4天。术后平均16天生活自理，5周恢复工作。
　　结果
　　本组手术时间50分钟～2.5小时，平均70.2分钟。手术出血25～180毫升，平均62.4毫升。
　　随访时无腰腿痛，无活动受限81例（61.4％）。偶尔有腰和腿痛，不影响生活和工作者47例(35.6％)，优良率97.0％。功能有所改善，但有间隙性疼痛，不得不改变工作和生活4例，其中1例是腰4-5的中央型椎间盘突出伴有明显的椎间隙狭窄。术后腿痛明显缓解，但腰痛一直持续不缓解。1例是椎间盘明显钙化灶，术后腿痛部分缓解。术后CT示钙化灶切除不完全。另2例椎间盘突出合并侧隐窝狭窄，早期手术经验不足没有充分扩大侧隐窝。
　　术后仍然有间隙性腿痛。疼痛和功能无任何改善者1例。这1例是术后第5天突然再次出现同侧腿的串痛，经保守治疗效果不理想，2个月时MRI检查显示同节段椎间盘复发。经切开手术证实同侧神经根被一较大髓核碎片压迫，术后3个月后症状明显好转。本组硬膜破裂3例，2例是定位穿刺针刺破，1例是切纤维环时切破，无神经根损伤，后者改切开手术。还有1例因硬膜外粘连明显无法分离游离髓核和神经根改切开手术。随访时还没有发现第二例腰间盘突出复发的病例。
　　本组随访时患者的满意率89.4％，可以8.3％，不满意2.3％。
　　讨论
　　后路显微内窥镜椎间盘切除系统是90年代末发展起来的一项治疗腰椎间盘突出的微创技术。本技术不同于以往的侧后方入路的椎间盘镜技术，手术入路与传统的切开手术入路相同，易操作，创伤小，术后疼痛轻，能及早进行康复锻炼，早日离床活动。能达到开窗手术的目的。
　　通过本组随访结果可以发现，本组随访的优良率97％，患者的满意率89.4％。说明后路显微内窥镜椎间盘切除手术能够达到和接近传统切开手术的效果。通过实践我们得到的体会是：
　　一、麻醉的选择
　　虽然局麻、硬膜外麻醉和气管插管全麻都可以选择，我们偏向于应用后者。特别是初学者，由于手术不熟练，手术时间较长，患者无法耐受在局部麻醉和硬膜外麻醉长时间俯卧。全麻可以很好地控制血压，减少硬膜外出血。
　　二、术中定位
　　术中工作通道管的放置正确是手术顺利和成功的关键，我们三种方法结合定位：（1）髂嵴结合X线平片手法定位手术节段。（2）穿刺导针触碰体会上下椎板边缘。（3）“C”臂X线进一步确认。虽然通道管斜放也可以完成手术，但明显增加手术困难，早期的2例手术时间达到2.5小时就是因为通道管斜放，切除椎板骨质和黄韧带出现困难所致。通过穿刺导针触碰体会上下椎板边缘能准确把通道管垂直放置（腰5骶1需故意向头端少许倾斜）。我们认为第二条定位方法更重要。
　　三、术中出血的控制
　　硬膜外渗血是椎间盘镜下手术的大敌，少量的出血在显微镜下就变的十分明显。本组手术出血25～180毫升，平均62.4毫升。较多的硬膜外渗血影响手术操作。有四点可以控制出血，（1）应用双轨腰椎手术架减少腹压。（2）如果患者无高血压史，全麻控制低血压至收缩压90至100mmHg。（3）应用双极电凝止血。（4）应用小棉片压迫止血。我们采取前两者常常能视野很干净地完成手术。本组1例患者属游离型椎间盘突出，术前在外院做过射频治疗，术中发现髓核与神经根和硬膜粘连明显，分离时硬膜外明显渗血，无法完成镜下操作改为切开手术。所以术前一定要对椎间盘突出患者询问详细病史并仔细阅片估计术中可能发生明显渗血而影响操作的可能性。
　　四、如何减少术后复发
　　不要过多强调手术时间的长短，要多花点时间应用不同大小和不同方向的髓核钳尽可能取出所有的髓核组织。同时还要用不同的探子探查神经根和硬膜腹侧周围寻找可能游离的髓核残片，用探子挤压纤维环与椎体间连接的返折处有时会有残留髓核被挤出。132例手术中有5例认为髓核已切除干净时再次探查神经根、硬膜俯侧和纤维环返折处时发现游离碎片。本组复发的一例属于早期手术，可能与上面情况做得不够有关。
　　五、离床下地的时机
　　手术开展早期，鼓励患者术后第一天下地活动，后来发现过早下地患者出现腿痛症状，可能与神经根水肿有关，后来改为术后3天或5天下地，腿痛患者比例下降。
　　六、手术指征的选择
　　虽然后路椎间盘镜手术能达到开窗手术的目的，甚至很多作者推荐应用于单节段椎管狭窄的治疗(4,5,6)。本组选择病例主要是腰椎间盘突出症的患者，少数合并腰椎管狭窄症，通过实际操作经验我们认为早期症状、体征典型的单纯的腰椎间盘突出症是最佳的手术指征。合并单纯单侧侧隐窝狭窄的腰椎管狭窄症患者可以考虑本手术，但对于双侧侧隐窝狭窄或中央型腰椎管狭窄症患者，作者不推荐常规应用椎间盘镜进行治疗。
　　后路椎间盘镜手术优点是创伤小，卧床时间短，恢复快，可以取得与开窗手术相近的效果。缺点是由于通过通道管手术，视野小，监视器是两维图像，需要学习过程，掌握一些要点才能熟练操作。