化疗相关性贫血的中医药治疗思路探讨

　　1、化疗相关性贫血危害

　　化疗是治疗恶性肿瘤，延长患者生存时间，提高患者生活质量的重要措施，然而其在获效的同时，往往会导致或加重患者贫血，从而严重影响了患者的生活质量，进而会对患者预后发生明显影响。贫血导致的疲乏、头晕、食欲下降、情绪低落等症状对生活质量(QOL)有显著影响。维持治疗能否进行以及等待观察期患者的生活质量与化疗相关性贫血是否发生以及发生的严重程度密切相关。北京中医药大学东直门医院中医肿瘤科侯丽

　　多项研究均表明，合并贫血的肿瘤患者局部复发率、远处转移率、死亡率均显著高于不合并贫血的肿瘤患者。

　　2 、化疗相关性贫血的治疗

　　对于化疗相关性贫血的治疗，目前主要采用输血和应用重组人红细胞生成素(rhuEPO)方法。输血可以快速升高贫血患者的血红蛋白水平，改善患者贫血状态，但是这种方法存在合并感染、免疫抑制、促进肿瘤生长等诸多的缺陷。重组人红细胞生成素治疗贫血见效较慢，一般在用药后平均4.1周才出现疗效，有效率在32％左右，但是治疗剂量偏大，疗程偏长，价格昂贵，只有极少数病人可获益。而且存在着导致高血压、癫痫发作、血栓形成、纯红再障等副作用。有研究表明EPO的使用可能对肿瘤患者的存活产生负面影响，如红细胞比积达到42％时，增加血管事件的发生率，增加死亡风险等。

　　因此，积极探索防治化疗相关性贫血的有效药物和治疗手段，对改善患者生活质量、提高晚期肿瘤临床疗效及预后具有重要意义。

　　2.2 中医药防治化疗相关性贫血的机制

　　在我们211例晚期NSCLC病例回顾性研究中，针对贫血方面的调查显示，血红蛋白下降单纯西医组较中西医结合组明显，这从一个侧面说明了化疗同期中医药参与治疗可减少化疗相关性贫血的发生。

　　在围化疗期，中药具有保护红细胞系统免受化疗药物损害效应，采用联合中药治疗对骨髓功能具有保护作用，这是近年来中医药结合化疗的特色与优势环节。相关研究表明中医药对于防治化疗相关性贫血具有明确的临床疗效。首先中医药对内分泌以及免疫调节网络的具有整体调控作用，机体的造血系统与免疫系统有着密切的关系，免疫活性细胞参与调控造血细胞的增殖和分化过程，同时红细胞也是血循环中重要的免疫细胞之一，红细胞减少、血红蛋白水平下降直接影响了机体的免疫功能。现代研究显示，许多中药一方面可抑制肿瘤生长，另一方面又可刺激集落刺激因子、红细胞生成素等的分泌，预防或减轻化疗后白细胞、红细胞、血小板的减少;此外，具有健脾补肾、益气养血等作用的中药有较好的增进食欲，保护胃肠道粘膜，补充营养物质和微量元素等作用。这为中医药从多环节、多靶点防治化疗相关性贫血提供了依据和参考，使中医治疗既有针对性又有多效性。

　　2.3 化疗相关性贫血的关键病机

　　贫血在祖国医学中属于“虚劳”、“虚损”、“血虚”范畴。对于血的生成及血与五脏的关系早在《黄帝内经》中就有详细的论述，如《灵枢・决气篇》曰“中焦受气取汁，变化而赤，是为血。”《类证治裁》曰：“凡虚损起于脾胃。”《医宗必读》曰：“一有此身，必资谷气，谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调五脏而血生，而人资之以为生者也。”《景岳全书》谓:“血者水谷之精也。源源而来，生化于脾。故曰后天之本在脾。”这些均说明只有脾的运化功能正常，精气血的化生才有基础。《黄帝内经》又曰“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”《素问・阴阳应象大论》云：“肾主骨生髓。”肾中精气既可化生元气，促进脾胃化生水谷精微进而奉心化赤为血，又可与血互化即精血同源。可见在五脏中，脾、肾对于血的生成起着非常重要的作用。

　　化疗是治疗恶性肿瘤的重要方法。中医学认为，化疗药物具“火热之性”，是一种有毒之品，对癌毒病邪能够起到“以毒攻毒”的效果。但对机体正气，包括脏腑、阴阳、气血、津液等均有明显损害作用，特点可归纳为以下几个方面，一是它会直接损伤机体正气，耗伤气血，损及阴阳，甚则败坏精血;多次化疗，损及肾脏，影响骨髓，致使肾精不足，骨髓空虚，影响气血精髓之生化;肾为先天之本，五脏六腑之根本。肾虚可以直接或间接导致其他脏腑功能的减退，造成气虚、血虚。另外，肾主骨藏精生髓，精血可互相转化。肾虚则藏精生髓不足，亦可导致血虚。二是中伤脾胃，影响脾胃运化功能，不能受纳水谷，水谷精微不能化生气血，痰湿内生，导致气血生化无源，无以上奉头目及濡养四末，出现头晕、乏力、失眠等症状;三是直损肝脏，致使肝阴不足，疏解失调，并致肝郁气滞，血瘀内阻。因此认为化疗相关性贫血发生的关键病机在于“脾肾不足，气血双亏，痰湿瘀血内阻”。长期临床实践中，我们认识到中药配合化疗能提高临床疗效，延长患者生存期，改善生活质量，这与中药对患者机体的综合调理、提高免疫功能、减轻化疗毒副作用相关。中医治病很早就有 “无使过之，伤其正也”的文献记载，因此，化疗同期配合使用中药， 可以起到取长补短的作用。

　　2.4 化疗相关性贫血的辨证立法与用药

　　依据上述病因病机的探讨，我们认为预防与治疗化疗相关性贫血的大法是在辨病与辨证的基础上，抓住病机特征，确立治疗大法以及治疗用药，并随证灵活加减，体现中医“同病异治”的理论，施治时应结合现代医学本病免疫特点、骨髓象特点。北京中医药大学东直门医院血液肿瘤科近年把“防治化疗相关性贫血，提高肿瘤患者生活质量”作为学科的重要研究方向之一，先后开展了“健脾和胃、益气生血”和“健脾补肾、补气养血”治疗化疗相关性贫血的基础与临床应用研究, 同时注意到具有健脾补肾、补气养血功效的中药多性味甘寒、酸收，性属“静”，反复应用，特别在化疗期间应用容易滋腻碍胃，不利于脾升胃降的生理特性，从而会影响到气机升降以及精血的化生。因此，结合陈信义教授用药经验，常佐以温阳、理气、活血、消导的“动”类中药，这样不但能温煦推动气血运行、津液输布，还有助于消除癌毒痰瘀。因此临证时，若兼阳气亏虚者，常加穿山龙、补骨脂、淫羊藿、肉桂等;兼气滞者，加郁金、香附、甘松等;兼血瘀者，可加三七、茜草、红花等;兼热者，区分实热与虚热，分别加黄芩、知母、青蒿等;食欲差兼腹胀者，加炒白术、鸡内金、焦麦芽、焦槟榔、砂仁等。

　　此外，值得介绍的是北京中医药大学东直门医院院内制剂“益髓颗粒剂”，它是集中我院多位具有丰富临床经验医师用药体会拟定的，既往用于骨髓增生异常综合征、难治性贫血以及血小板减少症疗效突出。其组方为炙黄芪、党参、生熟地、菟丝子，阿胶、龟版胶、丹参、鸡血藤、桃仁，当归、白花蛇舌草、地龙、红花、蜈蚣等。黄芪味甘性温，“益元气、壮脾胃、活血生血”，生、熟地“填骨髓、生精血、滋肾水”，当归和血补血，三药合用有益气养阴活血之功效，在方中并为君药;党参善补中气，“健脾运而不燥，养血而不偏滋腻，鼓舞清阳，振动中气”，阿胶甘平，和血滋阴，丹参既活血，又补血，在方中并为臣药，以助君药;佐以鸡血藤、桃仁、红花、地龙等活血化瘀常用药物，助君药益气活血，治血瘀之标，所谓“瘀血不去、新血不生”;菟丝子益肾阴，补肾阳，以阳护阴，蜈蚣有攻毒散结之功，与活血化瘀药物相互配伍可增强活血之力，且蜈蚣又可引药入络，促进气血的生成与运行，二药在方中亦为佐使药。综观全方，具健脾补肾、益气养阴活血的功效，既补先天，又补后天，温而不燥，补而不滞，动静结合。方药体现了治本为主，标本兼治的中医总体治疗原则。临床用于治疗化疗相关性贫血的同时，可以减轻疲乏，促进食欲，改善睡眠，明显提高患者化疗期间的生活质量。

　　中医药治疗化疗相关性贫血的临床研究刚刚起步，尚未得到足够关注，存在着许多不足之处，如中医药临床研究存在设计不严格，循证证据水平低;中药方剂起效较慢，特异性不高;如果与重组人红细胞生成素单独对比血红蛋白水平上的疗效就不能全面评价中医药的作用，中医药的特点还在于既可以客观改善患者的生活质量，还可以兼顾原发病。因此今后应着重分析化疗相关性贫血的相关因素和中医证候特点，开展严谨的临床试验，以阐明和确定中药制剂的作用与机制。