祖国医学对大肠肛门的认识

     我国古代医学家对大肠肛门的解剖于两千多年前就有比较详细的记载。早在商周时期，即对人体做过实地的解剖。如《灵枢・经水》日：“若夫八尺之士，皮肉在此．外可度量切循而得之，其死可解剖而视之，其脏之坚脆，腑之大小，谷之多少，脉之长短，血之清浊，气之多少，十二经之多血少气，与其少血多气；与其皆多血气，与其皆少血气，皆有人数”。从而可知，当时已对人体结构积累了很多资料。北京中医药大学东直门医院肛肠科李京向

    《灵枢・肠胃》云：“黄帝问于伯高日：余愿闻六腑传谷者，肠胃之大小、长短、受谷之多少奈何?伯高日：请尽言之，谷所从出入、浅深、远近、长短之度；唇至齿长九分，口广二寸半，……咽门重十两，广一寸半，至胃长一尺六寸。…‘胃纾曲屈，伸之，长二尺六寸，大一尺五寸，径五寸，大容三斗五升。…小肠后附脊左环，回周迭积，其注于回肠者，外附于脐，上回运环十六曲，大二寸半，径八分分之少半，长三丈二尺”。“回肠当脐左环，回周叶积而下，回运环反十六曲，大四寸，径一寸寸之少半，长二丈一尺。…‘广肠傅脊，以受回肠，左环叶脊，上下辟，大八寸，径二寸寸之大半，长二尺八寸。肠胃所人至所出，长六丈凹寸四分，回曲环反，三十二曲也。”

    赵思俭考证，咽门至胃(今食道)长一尺六寸，小肠(今十二指肠和空肠)长三丈三尺，回肠(今回肠和结肠大部)长二丈一尺。广肠(今乙状结肠、直肠和肛门)长二尺八寸。小肠、回肠、广肠总长五丈六尺八寸。

    赵氏认为．《灵枢》所载胃肠道长度，是三千年前殷商时期的记载，是为后世编写《内经》时所采用的，由此可见，我国解剖学具有悠久历史。现仅就对大肠肛门解剖学的研究简述如下：

    《难经。四十二难》日：“回肠大四寸，径一寸半，长二丈一尺，受谷一斗，水七升半。广肠大八寸，径二寸半，长二尺八寸，受谷九升三合八分合之一。…‘大肠重二斤十二两，长二丈一尺，广四寸，径一寸，当齐(脐)迭积十六曲，盛谷一斗，水七升半。…‘肛门重十二两，大八寸，径二寸大半，长二尺八寸，受谷九升三合八分合之一。…大肠小肠会为阑门．下极为魄门。”

     明・李挺《医学入门》：“大肠又名回肠，长二丈一尺而大四寸，受水谷一斗七升半。魄门上应阑门长二尺八寸大八寸，受谷九升三合八分(魄门者肺藏魄也，又名广肠，言广阔于大小肠也，又日肛门，言其处似车缸形也)。”肛之重也，仅十二两，肠之重也，再加二斤，总通于肺，而心肾膀胱连络系膈(肛门亦大肠之下截也，总与肺为表里，大小肠之系自膈下与脊膂连心肾膀胱，相系脂膜筋络散布包括．然各分纹理罗络大小肠与膀胱，其细脉之中乃气血津液流走之道。)此为大小肠血液供给，血管由肠系膜包括散布，并有细小分支至肠管，营养物质经此输送大小肠。

    《东医宝鉴}(1611年)：“大肠形象，大肠一名回肠又名广肠(有误)，长二丈一尺(一作二尺)，回叠积十六曲，盛谷二斗(应为一斗)，水七升半(难经)。肠胃自所人至所出长六丈四寸四分，回曲环反三十二曲也，凡肠胃合受水谷八斗七升六合八分合之一(难经)。”

　   明・李中梓《医宗必读}(1637年)：“大肠传道之官，变化出焉。回肠当脐右回十六曲，大四寸，径一寸寸之少半，长二丈一尺，受谷一斗水七升。广肠傅脊以受回肠，乃出滓秽之路，大八寸，径二寸寸之大半，长二尺八寸，受谷九升三合八分合之一。是经多气多血，难经日，大肠二斤十二两。回肠者，以其回叠也，广肠即回肠之更大者，直肠又广肠之末节也，下连肛门，是为谷道后阴，一名魄门，总皆大肠也。”

     痔，是肛肠外科中一种最常见的疾病。宋代《太平圣惠方》首先记述了将砒熔于黄蜡中，纳痔瘘疮窍中的枯痔钉(脱痔钉)疗法，这远比国外的内痔注射疗法(1889年Morgan)早约900年。1973年长沙马王堆汉墓出土的帛书中：“牡痔居窍旁……以小绳，剖以刀”，这也是人类最早记载的关于痔结扎疗法的叙述。中医中药内服外用，长期以来作为主要非手术疗法。运用中医药治疗痔疮，强调辨证论治。针对痔的发病因素，多属湿热风燥，火邪伤脉动血，以致气血淤滞，结而为痔的病机，运用泻火凉血，祛风除湿，解郁补虚等具体治则。常用的中药包括中成药槐角丸、地榆脏连丸内服，熊冰痔疮胶囊、痔外坐液熏洗外用，起到润肠凉血止血，消肿止痛之功效。在内痔处理方面，传统的中医枯痔疗法继承中有所发展，疗效好，无甚痛苦。适应症有所扩大。主要应用的枯痔药物有硬化剂(消痔灵等)、亦有采用坏死剂(新6号液等)注射术。中医结扎疗法吸取了现代医学外科技术，采用开放与缝合伤口相结合、皮瓣转移与推进、术中注意保留皮桥等方法，它既不同于Milligan Morgan为代表的伤口开放，又不同于以Park为代表的伤口闭合的方法。甚至在手术中还结合使用枯痔注射疗法，从而取得良好的疗效。

    肛周脓肿，肛管直肠周围软组织急性感染性疾病。“营气不从，逆与肉理，乃生疝肿。”在治疗中，注重辨证论治，结合脓液和皮色，肿块的形态，性质，辨证应用中医消托补法，一旦成脓，早期切开引流，结合抗生素的正确应用，避免局部疾病的发展及全身严重感染等并发症。对于肛提肌以下的脓肿，在治疗中基本避免了传统的分期手术，一次切开治愈、新技术运用方面，对于骨盆直肠间隙等深部脓肿，随着腔内超声及核磁共振得以早期准确定位论断，避免了手术的盲目性，缩短了治疗的时间，减少了并发症的发生。

    肛瘘，徐春甫《古今医统大全》对肛瘘的挂线疗法作了精辟的论述：“……药线日下，肠肌随长，僻处既补，水逐线流，未穿疮孔，鹅管自消。”这比国外1873年维也纳挂线疗法要早约500余年。我国挂线疗法不断发展，沿用至今，已基本解决了高位肛瘘治疗中的失禁问题，在国外亦产生深远的影响。尤其是高位复杂性肛瘘长期以来系肛肠外科疑难病症。现运用中医挂线、旷置、修补内口、皮瓣移植以及瘘道切除后改开放引流以闭式引流(滴注引流法)等综合方法，并在外科营养及抗生素的支持下，可控制患者术后排便及预防感染。同时，运用肛管直肠压力测定设备，注意手术前后肛管括约肌的功能保护，我国在肛瘘保留括约肌的治疗方法对维护正常排便节制功能方面．取得了长足进展。

    肛裂，《医宗金鉴》认为・肛裂的特点“肛门围绕，折纹破裂．便结火燥也”。中医认为其发病机制多由燥火，湿热蕴结肛门或血热肠燥所致。西医认为与感染有关。目前以中医药的非手术治疗、外用药物、局部封闭或注射为主。对严重的慢性肛裂，尤其是有潜行窦道、肛乳头肥大，可采用手术治疗。包括内括约肌的切断(后正中、侧方)和肛裂的切除，同时对肛裂病理变化，如括约肌痉挛、肛管慢性炎症所致肛管相对狭窄，有了更深的认识。

    大肠癌，流行病学资料表明，该病的发生率呈上升趋势，发病率大体为5．5～6．8／lO万，浙江的资料中位列癌死率第三位，在美国已居癌死率第二位，目前，早期的诊断水平有所提高，从最初单纯强调手术彻底性转向综合治疗(手术、放疗、化疗、中医治疗、生物疗法等)，并注意患者的生活质量。随着现代医疗技术及器械的改进，保肛手术比例明显提高。直肠肠低位前切除(Dixon手术)，由于该手术保留了完整的肛提肌，肛门内外括约肌及其支配神经，同时也保留了部分下段直肠和完整的肛管，故手术后具有良好的排便及控便能力，结合双吻合器的运用，目前在诸多保肛手术中被公认为最理想的手术方法。经腹直肠癌切除经肛门经肠袋肛管吻合术因能够提高中下段直肠保肛率，故目前较为盛行。此外，经骶尾经肛门括约肌直肠癌切除术，根治性局部切除术比例也有一定提高。20世纪80年代后出现了经肛门内镜手术(transanalendoscopicmicrosurgery，TEM)可扩大至直肠上段癌，乙状结肠癌（局部粘膜下病变)。此外，直肠系膜全切除，对减少复发具有重要意义。中药在大肠癌术后运用，能减轻放化疗不良反应，已被进一步证实。最近国内从基因转录水平阐明：实验证实生黄芪、生地黄、生白术、生苡仁等为主，具有调节外周血中p内啡肽的含量，实现升高外周血中的白细胞、血小板数量、增强机体免疫功能的作用。

    直肠脱垂，明《医方考》云：“盖泻久则伤气，下多则亡阳，是气血皆亏矣，故令广肠虚脱。”完全外脱垂，患病率已显著下降。据不完全统计。直肠内脱垂为外脱垂发病率的4～5倍。治疗方法包括内治、外治、针灸、注射、手术等多种方法。辨症与辨病相结合，中医的“双层注射疗法”避免了部分病人开腹手术。对于严重直肠脱垂者，需手术治疗．重建盆底，切除冗长肠段，提高腹膜反折平面等。

    大肠炎性疾病，中医治疗具有较强优势，目前的辨证分型一般为：湿热内蕴，气滞血瘀，脾胃虚弱，脾肾两虚，肝郁脾虚等证型，其治疗原则包括健脾益气，活血化瘀，清热解毒燥湿，涩肠止泻，祛腐生肌等。治疗途径有：内服法，灌肠法，内服和灌肠法，辨病与辨证相结合，局部与整体相结合，取得较好的疗效。对于重证型，爆发型的急救和需要支持疗法的各类溃疡性结肠炎患者，中西医结合能够发挥各自的特长，如合用柳氮磺胺嘧啶，皮质类固醇，取得较好的疗效。