无论是生物学特性还是临床表现，神经内分泌肿瘤(NENs)都堪称为实体肿瘤中异质性最大的肿瘤。实体肿瘤一般是根据肿瘤起源的器官进行命名，根据组织学特性进行病理分类，而NENs，存在多种临床命名和分类方法。根据胚胎起源分为前肠、中肠、后肠NENs;根据肿瘤起源的解剖部位分为肺、胰腺和胃肠NENs;根据分泌的肽类和神经胺类分为胰岛素瘤、胃泌素瘤、胰高血糖素瘤、血管活性肠肽瘤、生长抑素瘤等NENs;根据分泌的激素是否导致临床症状分为功能性和非功能性的NENs。

　　影响神经内分泌肿瘤病程和转归的因素很多，包括起源的解剖部位、组织学类型、分级、分化程度、激素分泌情况等。WHO按照病理组织学对胸部(包括肺和胸腺)NENs和胃肠胰腺NENs的命名和分级有所差别，对分化程度为G1和G2者，胸部NENs命名为典型类癌和非典型类癌，而胃肠胰腺NETs则统称为神经内分泌瘤(NETs)。其中，胸部和胃肠胰腺NETs的G1，都是分裂指数<2>10/每10HPF，而胃肠胰腺NECs的分裂指数>20/每10HPF。所以，NECs患者的临床和病理组织学的命名分类，对医生制定治疗策略至关重要。医生制定治疗策略时需要考虑的因素很多，如肿瘤本身的生物学特征、临床分期和治疗的目的。

　　具体来说，需要考虑的因素包括：

　　(1)肿瘤的分期：局限期还是广泛期，仅肝转移还是全身转移，可切除还是不可切除，肿瘤负荷大还是小;

　　(2)肿瘤的生长速度：是处于稳定期还是进展期，生长速度是快还是慢;

　　(3)原发部位是胰腺还是非胰腺;

　　(4)肿瘤的分级：是分化好还是分化差;

　　(5)激素状态：是功能性还是无功能性;

　　(6)治疗的目标：延缓进展还是降低负荷;

　　(7)治疗的副作用：轻微还是严重。

　　控制症状

　　对于激素分泌过量的NETs的症状控制，生长抑素类似物(SSAs)是主要的治疗药物。目前有奥曲肽的短效和长效制剂，可以根据患者症状缓解情况，通过增加奥曲肽的剂量和缩短给药间歇时间进行调整。兰瑞肽也有缓释和长效制剂。这两类SSAs的作用机制相似，主要是与生长抑素受体(SSTR)2高度亲和。帕瑞肽主要与SSTR1,2,3,5高度亲和，其中与SSTR1,5的亲和力比奥曲肽和兰瑞肽高30-40倍。需要注意的是，生长抑素类似物有可能因为抑制胰高血糖素的分泌，而加重胰岛素瘤的低血糖症状。

　　抑制肿瘤生长

　　医生首先需要明确的是疾病的严重程度即肿瘤的分期。局限期的肿瘤，根治性手术切除是首选;广泛期不能手术切除或转移性患者，就要看肿瘤的分化程度。对于分化好的(G1或G2)转移性患者，可以考虑减瘤手术;对于分化好的有症状或者是进展期的NETs，全身治疗药物常作为首选。药物治疗的选择是依据肿瘤起源的部位如胰腺或非胰腺。对于肿瘤负荷较大、进展较快、或有症状的pNETs，化疗比SSAs和分子靶向药物能更大程度的使肿瘤退缩;而对于仅局限在肝脏的转移瘤，肝动脉栓塞也是重要的选择。

　　1、分化好的NETs

　　(1)、SSAs除了具有控制因激素分泌过多的症状之外，PROMID和CLARINET两个III期临床研究分别证明SSAs还有抑制肿瘤生长的作用。

　　(2)、肽受体放射性核素治疗(PRRT)在上世纪90年代就被欧洲批准用于不能手术切除和转移性NETs的治疗，回顾性的临床研究显示有效率在0-37％，但pNETs疗效好于中肠NETs。因为缺乏前瞻性、随机对照的临床研究数据，美国FDA和中国等很多国家尚未批准使用。

　　(3)、干扰素的治疗中，α干扰素单药或联合奥曲肽治疗进展期NETs的研究很多，临床有一定的疗效，但因为毒性，尤其是对于肝脏转移患者的毒性较大，常用于标准治疗失败的患者。

　　(4)、靶向VEGF的舒尼替尼和靶向mTOR通路的依维莫司分别证明可以显著延长患者的PFS。均获批用于无法切除的局部晚期或转移性pNETs。因为两类药物对PFS的延长极为相似，与安慰剂比较，均延长6个月左右，因此，临床对于pNETs的选择，只能是更具患者的可能耐受不同做出选择。最近，RADIANT-4研究证明，依维莫司能显著延长无功能的GI和肺NETs的PFS。

　　(5)、化疗可以用于肿瘤负荷大、进展快、或者有症状的NETs。对于pNETs，在靶向药物和SSAs治疗失败之后，因为化疗的有效率较高，通过降低肿瘤负荷，有可能较好的控制症状。对于进展的非pNETs，在无其他治疗选择时，也可考虑化疗。链脲霉素、替莫唑胺是较为常用的化疗药物。链脲霉素在欧洲以外的很多国家没有上市，而且毒性较大。所以，替莫唑胺联合卡培他滨治疗pNETs较为常用，并且显示了较好的疗效和安全性。

　　(6)、肝脏的动脉栓塞介入治疗是常用于局限在肝脏转移NETs的治疗手段。包括单纯的栓塞治疗、化疗栓塞、和选择性的90Y微球内照射等。

　　2、分化差的NECs 目前首选的治疗方案还是铂类联合VP-16(如EP方案)。尽管这个方案起效快、有效率高，但缓解期较短。有学者报道与Ki-67≥55％的NECs相比，化疗对Ki-67<55％的NECs疗效较低(15％ vs.42％)，但患者的生存期较长(14 vs. 10月)。替莫唑胺联合卡培他滨也是该类肿瘤有效的治疗方案。但目前尚缺乏上述两个方案比较的临床研究结果。

　　目前，进展期NENs的治疗选择越来越多，对于临床医生来说，既是机会，也是面临的挑战。如何为每个患者制定合适的治疗策略?只有充分了解患者的肿瘤起源部位、肿瘤负荷、生长速度、激素分泌状态、病理分级、和各种治疗手段的特点，才能为患者量体裁衣，把挑战变成患者获益的机会。