1、病例摘要
王x ,男,54岁,北京市宣武区人。2008年8月12日入院初诊。住院病历号:119946。主因肝区疼痛4月余,加重伴发热2周余,以“原发性肝癌”收入院。既往2型糖尿病史2年,皮下注射胰岛素(早10iu,晚8iu)控制血糖。吸烟史30余年,20支/日,酗酒史10余年,最大量饮酒超过1斤/天。否认患冠心病、高血压病史,无手术、外伤史,无输血史,否认肝炎、结核等传染病及其接触史,否认药食物过敏史。患者于2008年4月10日大量饮酒后出现肝区疼痛不适,恶心,乏力,进行性消瘦,未积极治疗。因发现体重下降约18kg,2008年7月17日于北京友谊医院腹部超声示:“肝右叶比例失调,左叶增大,右肝斜径16.0cm,右肝近膈面见9.6×8.7cm低回声占位,边界欠清,其内血流丰富贯,门脉右支被栓子完全充填,肝门部见多发肿大淋巴结,最大2.2×1.9cm,胰腺内见多发强回声光团伴声影,最大0.8cm。诊断:1、肝右叶占位,考虑肝癌;2、门脉右支栓子形成;3、肝门多发淋巴结;4、胰腺多发钙化灶;5、胆囊壁增厚。2008年7月22日中国医学科学院肿瘤医院腹部CT示:肝脏大,肝左右叶见弥漫性低密度结节,以右叶及左叶为主,结节边界不清,部分融合成团,增强扫描动脉期呈不均匀强化,门静脉期及延迟期呈不均匀低密度。门静脉右支及其远端分支、左外支远端见长段低密度充盈缺损、肝左外叶胆管稍扩张。腹腔、腹膜后见多发肿大淋巴结,大者约2.3×1.5cm,左侧肾上腺增粗,脾大,未见异常密度,胰腺见多发粗大钙化灶。双肾未见明确异常密度。未见腹水。扫描野内双下肺斑片、索条影。血清AFP:1.44ng/ml。诊断:1肝左右叶弥漫性病变,考虑肝细胞肝癌,不除外合并胆管细胞癌。2 腹腔、腹膜后多发淋巴结肿大,考虑转移。3左侧肾上腺增粗,请注意追随。4 胰腺多发钙化5 双下肺斑片、索条影。该院认为病灶范围过大,生存期短,不宜行经肝动脉导管介入化疗(TACE),建议免疫治疗。予皮下注射重组人白介素-2(200万IU,隔日1次)配合口服中药治疗3周,症状持续加重。近2周来,出现持续午后发热,体温波动在36.8~37.9℃。肝区疼痛持续加重收入我科,入院症见:面色萎黄、晦暗,两颧潮红。肝区疼痛不适。双下肢轻度肿胀。持续午后发热,体温波动于36.8~37.9℃。自觉双下肢畏寒怕冷,消瘦,胃胀,恶心、纳差,乏力。情绪燥动易怒,口苦、口干不欲饮。五心烦热,睡眠欠佳。小便量少色黄,大便时溏。舌质淡暗少津,苔白腻,脉弦滑略数。查体:体温36.5○C,脉搏80次/分,呼吸20次/分,血压105/70mmHg。卡氐评分 70分。精神差,体形消瘦,皮肤巩膜轻度黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。咽部无充血,扁桃体无肿大。双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音,心界不大。腹壁紧张,右上腹膨隆,腹壁静脉曲张,全身未见蜘蛛痣。肝区压痛(++),反跳痛(-)。肝脏肋下2指,剑突下约2指,肝下缘不规则,质中度。脾肋下未触及。腹水征(+)。双肾区无叩击痛。双下肢轻度凹陷性水肿。入院心脏超声提示:左室收缩功能减低,心包少量积液。腹部B超提示:肝内多发实性占位,门脉右支及左矢支状部内瘤栓形成,胆囊壁增厚,胰腺内多发钙化灶,脾大,腹水,腹腔多发淋巴结肿大。双下肢深静脉超声:未见血栓形成。心电图:窦性心动过速。生化:GLU:14.76mmol/L,ALB:28g/L,ALP:538U/L,γ-GT: 217U/L。D-dimer:334ug/L。肿瘤标志物:AFP:2.14 IU/ml,CA199:41.92 U/ml,CA125:47.82 U/ml。免疫学检查:T细胞亚群,NK细胞功能及肝炎病毒系列均在正常范围内。
2、病情分析
本病当属中医“肝积”、“阴黄”范畴,乃由长期大量饮酒,加之情志郁怒、饮食劳倦,将息失宜,脏腑功能失调导致气滞血瘀,毒瘀痰凝,凝滞肝络,日久成积。我们的经验是在正常肝组织癌变的过程中,肝郁、脾虚是贯穿于肝癌病变全程的基本病机,病理因素涉及气滞、湿、热(火)、瘀、毒等。早期多在肝郁脾虚的基础上以湿阻、气滞为主。中期出现气滞、血瘀、湿热、瘀毒交夹。后期毒邪久羁,湿、毒、瘀交结,正虚邪实,肝、脾、肾三脏亏损,预后较差。因此,疏肝健脾,化湿解毒是本病的根本治法。该患者持续低热,湿热毒邪耗伤气阴,仔细询问患者伴见全身及胃脘部畏寒怕冷,上腹胀满,却喜温喜按;口苦、口干却不欲饮冷,大便时溏。舌质淡暗少津,苔白腻,脉弦滑。辨证当属脾胃虚寒,所谓“独处藏奸”。究其成因,或由饮食生冷,脾阳受损;或由湿毒久羁,阴损及阳。正是由于机体阳气不足,则湿毒难化,积久难消。《内经》谓“肾为胃之关,关门不利,聚水而从其类”,促进水液代谢的核心环节在于肾中阳气的蒸腾气化,脾阳不足,血瘀水停,腹水顽固难以消退。所以在健脾调肝、解毒利湿的同时,还应充分重视顾护脾肾阳气,则是提高本病疗效的突破口。本病阴阳俱虚,寒热错杂,正虚邪实,对于辨证用药提出了更高的要求。对于肝癌腹水的中西医治疗应遵循《内经》“大积大聚,其可犯也,衰其大半而止” 之古训,切记以辨证论治为准绳,反对舍本逐末,急功近利,不顾患者正气之盛衰,一味峻下逐水,致正气衰败,加速病情恶化。该患者肿瘤负荷大,门脉广泛瘤栓形成,持续午后低热,1月内体重下降迅速,进行性消瘦,均提示病情恶化迅速,生存期短,预后较差。建议以中药物治疗为主或配合靶向治疗,可能对改善生活质量有益。建议中药以鳖甲煎丸、茵陈术附汤为基础加减。由于肝癌患者大多存在门脉压力增高,凝血机制异常,应注意破血药的剂量与应用时机,必要时监测DIC系列,减少引发消化道出血的潜在风险。
3、后记
经过耐心思想开导,患者同意服用中药。中医治疗以温阳利湿,疏肝健脾,通络软坚为法。药用茵陈术附合鳖甲煎丸方加减:太子参30g,石 膏60g(先煎),醋柴胡30g,地骨皮15g,丹皮15g,茵陈45g,鳖 甲30g,五灵脂10g,内 金30g,焦楂榔各15g,鼠 妇30g, 山萸肉10g,赤茯苓30g,制附片15g(先煎),生白术15g,蜂房15g,炙甘草10g,砂仁6(后下),炙甘草6。 7剂,水煎服,1剂/日,2次/日。配合静滴康莱特注射液200ml,1次/日。治疗5天后,患者精神、体力改善,肝区胀痛及上腹胀明显减轻,食纳增加,小便量增多。2周后体温恢复正常。自觉精神、体力明显恢复,双下肢畏寒怕冷明显减轻,恶心基本消失。食量较大,约1近/日。大便先干后稀,小便量可、色黄。仍口苦、口干,饮水量较多,五心烦热基本消失,睡眠改善。舌质淡暗少津,苔白厚,脉弦滑略数。调整处方:太子参30g,石 膏30g(先煎),醋柴胡30g,地骨皮15g,丹皮15g,茵陈30g,鳖甲30g,五灵脂6g,内 金30g,焦楂榔各15g,鼠妇15g, 山萸肉10g,赤茯苓30g,大腹皮30g,制附片15g(先煎),生白术15g,蜂房15g,炙甘草10g,砂仁15g(后下),三棱15g、莪术15,炙甘草6。14剂,水煎服,1剂/日,2次/日。静脉输液治疗及中医治则同前,配合口服金龙眼胶囊1g,3次/日,槐耳颗粒20g,3次/日扶正解毒抗癌。2008年9月3日本院复查腹部CT(平扫+增强)示:“肝脏增大,右肝斜径16.1cm。肝脏回声明显不均,左右叶内弥漫分布多个低回声,边界不清,内部回声不均,门脉内未见明显瘤栓。第一肝门,胰周,上腹腹主动脉周围可见肿大淋巴结。大小约1.9×0.9cm。腹腔内未见游离液体:考虑:肝内多发实性占位, 门脉内未见明显瘤栓。胆囊壁增厚,胰腺内多发钙化灶,脾大,腹腔淋巴结肿大”。于2008年9月10日自觉症状明显改善出院,并坚持门诊口服中药。2008年9月23日复测体重增加18kg。此后多次入院口服中药配合原输液方案治疗,自觉症状基本消失。2009年3月25日于北京佑安医院行肝动脉造影见: 肝内未见明确占位病变,门静脉有丰富侧枝循环形成。印象:1. 肝硬化,伴门静脉侧枝循环形成;2. 腹主动脉周围淋巴结影。因未发现病灶,未行肝穿刺。患者自诉精神、体力如常,无明显不适,坚持门诊口服中药治疗,继服前方适当加减。2009年9月复查各项指标均在正常范围内,未见明显复发迹象,临床治愈,目前仍以上方为基础,坚持中药巩固治疗。随访存活至今2011年8月,患者已恢复正常工作。
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