1、重度子宫或阴道穹窿脱垂手术方式选择

　　以中盆腔缺陷为主的重度盆腔脏器脱垂治疗方法有很多种，阴式子宫切除加阴道前后壁修补术术后复发率较高，阴道穹隆脱垂的发生率可高达30％；一些新术式如骶棘韧带固定术(sacrospinous ligament fixation，SSLF)、髂尾肌筋膜悬吊术、后穹隆成形术(Culdeplasty)加骶韧带高位悬吊术(uterosacral ligament vault suspension，HUS)、经阴道后路悬吊带术(posterior intravaginal slingplasty，PIVS)、骶骨固定术(sacrocolpopexy，SC)、全盆底重建术(prolift术)的出现和应用，中盆腔缺陷治疗取得一定的疗效，但是每种术式各有其特点、缺陷，临床上尚缺乏循证医学数据支持的理想术式，大多数医生仍然是依据经验选择手术方式。SSLF主要适用于子宫脱垂同时伴主韧带、骶韧带松弛者，其创伤小，特别适合于老年体弱者，但是该术式的点对点缝合固定通常较为困难，有时解剖定位不够确切，多需要特殊的缝合器械。另外，缝合后阴道角曲度会发生变化，术后复发以及膀胱膨出机会增加，总体有效率较SC低。髂尾肌筋膜悬吊术适应症以及缺陷与SSLF类似，但操作较SSLF简单。HUS主要适用于宫或阴道穹隆脱垂或子宫直肠窝疝患者，但该术式单独应用时术后复发率较高，效果多不能持久，通常作为其他术式辅助治疗，对于子宫骶韧带松弛、薄弱者也不宜选用。PIVS主要治疗阴道穹隆脱垂，尤其适于不能耐受复杂手术者，通常用IVS导杆经直肠旁隙进入，自阴道顶端穿出，在会阴体和阴道穹隆间植入8mm宽的聚丙烯吊带，形成新“韧带”以加强萎缩的宫骶韧带力量，该术式还缺乏对照研究和长期随访，其有效性还有待验证。尸体解剖发现该手术的支持部位是阴道中后壁，而不是阴道穹隆，术后失败率可能较高。

　　Prolift术的出现，重度盆腔脏器脱垂的手术治疗取得了突破性进展，取得了良好临床效果，从前、中、后三个区域对盆底进行整体性重建，成功率达92％～94.7％，主观治愈率达97.6％～98％，复发率仅2.4％～4.0％。但网片植入相关并发症日渐突出，美国FDA就此提出2次警示，直至Prolift系列网片产品的退市，为此重度盆腔脏器脱垂的手术治疗又面临新的选择。Nezhat等在经腹骶骨阴道固定术(abdominal sacrocolpopexy，ASC)的基础上，首次报道了LSC治疗阴道穹窿脱垂，之后这一术式不断改进，不但取得较好的临床疗效，而且减少了经阴道网片手术相关并发症，已逐渐成为治疗中盆腔缺陷的经典方法之一，目前已用于治疗穹隆脱垂、中、重度POP和既往盆底重建手术失败的患者。因此，通过对LSC的不断改良，LSC有可能成为继Prolift术之后治疗重度盆腔脏器脱垂治疗的又一选择。

　　2 、LSC疗效分析

　　随着腹腔镜技术在妇科的普及应用，LSC手术切口美观、视野暴露清晰、不改变盆底生理解剖结构、并发症少以及可保留子宫等优势逐渐显现，并取得了ASC同样的临床疗效。Thibault F研究认为LSC能明显改善中短期重度盆腔脏器脱垂的解剖以及功能效果，解剖学恢复较功能恢复更为理想。本研究对22例以中盆腔缺陷为主的重度盆腔脏器脱垂患者行LSC术，其中15例(68％)合并II度及以上的前、后壁膨出者，依据前、后壁膨出的程度、部位，调整植入膀胱阴道间隙、直肠阴道间隙网片的长短，对阴道前后壁行同期加固，对于1例重度SUI患者同期行TVT-O术，手术成功率100％，无中转开腹。随访6-32月，获得满意解剖学恢复，Aa、Ba、C、Ap、Bp位点均较术前有显著改善，解剖治愈率为100％，随访期内无复发病例，说明LSC具有较好的解剖学疗效，不但可提供阴道顶端的足够支持，还能能兼顾阴道前后壁膨出的加固。在功能恢复方面，患者满意度95.5％，PFIQ-7、PFDI-20、PISQ-12问卷结果显示术后整体生活以及性生活质量的显著改善，但是排尿、排便的一些单向指标改善不够理想，排尿主要表现为梗阻症状的改善，对尿失禁改善不够理想，术后新发轻度尿失禁4例，其中1例为急迫性尿失禁，6例尿失禁中4例术后症状加重，其中1例行TVT-O治疗。有研究认为LSC术后诱发尿失禁，可能与患者全身筋膜支持结构松弛以及术前脱垂的脏器压迫梗阻术后梗阻解除有关。我们认为网片牵拉固定可能造成膀胱与尿道中上段之间角度发生了改变，诱发或者加重尿失禁，也不除外解剖复位后隐匿性尿失禁的出现，具体原因尚需进一步临床研究证实。这以结果提示我们对于合并压力性尿失禁的重度盆腔脏器脱垂患者可同期进行压力尿失禁的治疗。另外，本研究发现CRADI-8评分术前与术后没有统计学差别，说明LSC术后直肠症状缓解不够理想，2例患者术后出现排便无力、排不尽感，可能与网片固定时张力过大或者术后网片挛缩对直肠压迫有关。解剖学恢复与功能恢复密切相关，但是我们研究发现功能恢复不如解剖学恢复理想，特别是功能恢复的单项指标，这说明功能恢复是多种机制共同作用的结果，单纯解剖学恢复并不意味功能恢复，术前必须向患者及家属交代清楚。重度盆腔脏器脱垂多为盆底解剖结构的复合性缺陷，单一部位的缺陷相对较少，对于合并中度以上阴道前、后壁膨出的重度盆腔脏器脱垂，在LSC在加强阴道顶端支持的同时，如何加固阴道前、后壁，预防前后壁膨出复发是广大妇科医生需要探索的问题。单纯应用LSC行阴道顶端支持，忽略阴道前后壁的加固，术后可能出现阴道前、后壁膨出，而影响临床疗效。Khan A 研究发现LSC增加阴道前壁膨出再手术发生率为3.4％，子宫切除后行LSC可能增加网片暴露的机会。本研究病对合并II度及以上阴道前后壁膨出，行LSC时同期加固阴道前后，随访期内未见前后壁膨出病例，但是例数尚少，随访时间短，且为自身对照研究，上述结果，特别是盆底功能恢复方面的一些单项指标，有待进一步研究证实。

　　3、LSC的主要并发症及预防

　　LSC并发症有近期和远期两种并发症。近期并发症主要有出血和泌尿道以及肠道损伤。骶前血管损伤导致出血是较为棘手的术中并发症，因为此区域血管交通支丰富，止血困难，对于小的血管多采用电凝、局部压迫、缝合、银夹夹闭、骨腊等方法止血，对于电凝、压迫处理无效者，应该在充分游离暴露出血部位后进行缝合或者钛夹止血，必要时应用骨蜡止血。如果损伤了骶前区两侧粗大的髂总静脉、髂内静脉，可经戳卡孔迅速送入纱布条进行压迫的同时请外科协助治疗，必要时中转开腹缝合。本研究中未发生骶前血管、输尿管以及肠道的损伤，我们采用钝性分离为主，锐性分离相结合的方法，充分暴露骶前区域，裸露骶前区血管，选择骶骨岬表面大约3cm×3cm的无血管或少血管分布的平台区域内缝合，并选择角针缝合，避免缝合用力过大发生持针器滑脱，造成大血管撕裂伤。另外，直视下切开后腹膜时要远离输尿管，分离直肠间隙时尽量在直肠右侧间隙的黄色脂肪外侧分离，充分保护输尿管和肠管。但是术后发生1例阴道残端出血和腹壁戳卡孔血管出血，与阴道残端以及腹壁穿刺孔缝合不够彻底有关，均经压迫止血后缓解。LSC术后远期并发症主要有网片侵蚀、暴露、尿失禁、肠梗阻、感染等。LSC术后网片侵蚀、暴露率3.4 ％～7.6 ％，其发生率与与术者手术技术以及是否切除子宫有关。本研究随访期内尚未发生网片侵蚀、暴露以及肠梗阻。我们认为预防网片侵蚀、暴露关键是寻找正确间隙，全层游离阴道壁，充分游离直肠侧间隙，自上而下将网片平整、无张力深埋于直肠脂肪层外侧的间隙内，固定于阴道残段，严密缝合，避免网片暴露机会。