【摘要】 目的　探讨多种类型腮腺肿瘤个性化治疗方式选择方案和规律。以期达到功能和精确外科之目的。方法 回顾性的对115例腮腺肿瘤治疗方式进行分析，把腮腺肿块分为腮腺上部肿物和下部肿物，针对不同的部位肿瘤采取相应的手术方式，恶性肿瘤术后配合放射治疗。术后随访0.5～10年。评测治疗效果和术后并发症。结果 腮腺良性肿瘤95例，术后暂时性面神经麻痹17例，1～3个月后恢复；Frey氏综合征3例；未出现复发、涎瘘和明显面部凹陷。恶性肿瘤20例，采用了腮腺全切除术或加舌骨上颈淋巴结清扫术，术后出现暂时性面神经麻痹15例，永久性面瘫5例，其中2例术前既有。18例术后放射治疗，术后未出现复发，2例未做放疗，术后2年复发。结论 腮腺良性肿瘤个性化治疗是理想的选择，恶性肿瘤在腮腺全切的基础上根据美国国家综合癌症网（NCCN）的指导意见选择性的舌骨上颈淋巴结清扫术，术后需要放射治疗。
　　腮腺肿瘤是常见的口腔颌面部肿瘤，肿瘤类型往往需要病理检查才能确定，治疗方法以手术为主，手术方式的选择一般根据肿瘤的部位和性质，良性和恶性肿瘤的治疗方式差别很大，预后与治疗方式的选择有直接关系，术后并发症，尤其是面神经麻痹的出现是腮腺手术时努力避免的⑴。我们试图通过对不同类型腮腺肿瘤的不同治疗方式的选择评价治疗效果。
　　1 、临床资料（Clinical Material）
　　1.1 一般情况：2002.1～2011.12年在北京解放军第306医院住院手术治疗的腮腺肿瘤患者115例。主诉为耳前或耳下肿物，最短7天，最长20年。其中男性57例，女性58例。年龄为11～87岁，中位年龄49岁。肿块直径最小的0.5cm，最大的8cm。良性肿瘤95例，恶性肿瘤20例（表1）。冰冻切片56例，肿瘤定性100％，诊断符合率94％。随访6个月～10年。
　　1.2
　　方法：
　　1.2.1腮腺下部区域切除术：切口为耳垂向后下至乳突下2cm然后斜向前下至下颌角下2cm，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌和腮腺嚼肌筋膜，一般在腮腺嚼肌筋膜深面分离掀起皮瓣。暴露腮腺下部，寻找面神经下颌缘支分离出颈面干，确定腮腺的切除位置，在肿物边界外0.5-1cm处截除腮腺组织，送冰冻切片检查。腮腺深叶视具体情况摘除或残存。保留导管及其腮腺浅叶上部。
　　1.2.2腮腺肿物切除术：根据肿物部位确定切口部位，显露腮腺及其肿物，在肿物表面分离切除肿瘤。
　　1.2.3腮腺全切术和舌骨上颈淋巴结清扫术：常规的“S”型切口，腮腺嚼肌筋膜酌情保留或切除。显露腮腺，解剖面神经后切除腮腺及其肿物，如果是恶性肿瘤，受累的面神经酌情切除或保留。必要时做颈动脉三角和颌下淋巴结清扫术。
　　1.2.4腮腺上部区域切除术：耳屏前纵行切口，必要时向上延长切口，在筋膜深面分离后显露腮腺，在肿块外0.5-1cm截除腮腺。适应症有限，因为可能切除腮腺导管，只有在肿块靠近颧弓和肿瘤小于1.5cm时使用。
　　1.3 腮腺良性肿瘤的个性化处理：
　　1.3.1 腮腺的分区：根据腮腺的解剖生理特点将腮腺分为两部，界限是耳垂至口角连线。连线以上定义为腮腺上部，其内有腮腺导管。以下者为腮腺下部。
　　1.3.2位于腮腺下部的良性肿瘤选择腮腺下部区域切除术，共43例，其中混合瘤25例，腺淋巴瘤13例，其他腮腺良性肿瘤5例；位于腮腺上部的选择腮腺全切或腮腺上部区域切除术，共34例，其中混合瘤24例，腺淋巴瘤3例，其他良性肿瘤7例；位于腮腺上部或下部的良性肿瘤术中判断并冰冻切片验证不是混合瘤的选择肿物切除术，共18例，其中一名患者为双侧腺淋巴瘤。18例中腺淋巴瘤12例，其他良性肿瘤6例。
　　1.4腮腺恶性肿瘤的个性化处理：20例中有2例术后患者拒绝放射治疗。
　　1.4.1粘液表皮样癌8例，其中1名患者为双侧，保留面神经或切除受累的面神经的腮腺全切6例，术后放射治疗，其中1例加舌骨上颈淋巴结清扫术；2例行腮腺下部区域切除术。
　　1.4.2恶性淋巴瘤3例，腮腺全切，保留面神经。术后放射治疗。
　　1.4.3腺样囊性癌2例，保留面神经的腮腺全切，术后放射治疗。
　　1.4.4其他恶性肿瘤7例，其中4例腮腺全切，3例腮腺全切伴舌骨上颈淋巴结清扫术。
　　2 、结果（Results）
　　良性肿瘤95例，随访0.5～9年，暂时性面神经麻痹17例，占17.5％，1～3个月后恢复正常；Frey氏综合征3例，未作处理。所有病例无复发和涎瘘，面部无明显凹陷。
　　恶性肿瘤20例，暂时性面神经麻痹15例，一般3个月后恢复，永久性面神经面瘫5例，其中2例术前既有面神经麻痹；复发1例，术后未做放射治疗；腮腺区明显凹陷2例；因心血管疾病死亡1例。未出现Frey氏综合征和腮腺瘘。
　　3 、讨论（Discussion）
　　根据腮腺的解剖生理特点，将腮腺分成两部分，意在手术时是否可以保留腮腺导管和部分腺体，让腮腺保留一部分功能，这符合现代外科的趋势。腮腺导管起始于腮腺前部的两个分支导管，主导管在下颌升支的后缘中点。收纳来自于腮腺上部和腮腺下部的分支导管⑵。腮腺下部的肿瘤，可以进行腮腺下部区域切除，以保留腮腺上部部分腮腺功能，这样手术损伤小、面神经损伤机会减少。手术时应该将腮腺的截面修整缝合，可以避免涎瘘的出现。
　　腮腺良性肿瘤中一般认为混合瘤最常见，其次为腺淋巴瘤，我们的资料也显示如此。对于混合瘤的治疗一般传统上使用解剖面神经的腮腺浅叶切除术，而近些年研究结果显示使用区域切除是可行的，区域切除的关键是要在足够的安全边界外进行，既在肿瘤边界外0.5～1cm或更多进行，这样可以保证混合瘤不复发⑶。我们针对不同区域的混合瘤采取了个性化处理，切除范围也是遵循安全边界外原则，所以损伤小、面神经麻痹减少，得到的术后预后是理想的，未出现复发病例，其次我们有些病例术中做了冰冻切片检查，如果是混合瘤，严格按照手术边界进行。对于腺淋巴瘤可以采取肿物切除术和区域切除术，二者在手术时间长短上有差别，但是预后不受影响。
　　腮腺的恶性肿瘤是口腔颌面部常见的恶性肿瘤，组织来源主要来源于腺上皮，少数来源于中胚叶组织，病理学上具有多样性特点，恶性程度不一，呈浸润性生长，侵犯面神经。诊断主要根据病史，临床检查，CT和病理检查。临床使用更多的是针吸细胞学检查和冰冻切片检查，以确定病变性质制定手术计划，术后的病理学检查对于进一步处理和预后具有指导意义。一般不主张切取病理学检查⑷。我们的20例腮腺恶性肿瘤术中均进行了冰冻切片检查，对于部分早期腮腺下部的粘液表皮样癌采取腮腺区域切除的病例，术后随访未出现复发，预后良好。这可能与遵守无瘤原则、细胞分化程度和术后放射治疗有关。对于恶性淋巴瘤病例我们术中保留了面神经，术后常规放疗，未出现复发。而拒绝放射治疗的2例患者术后出现复发，在我们的20例病人中说明术后辅助放射治疗的重要性。部分病例根据美国国家综合癌症网（NCCN）的指导意见进行了舌骨上颈淋巴结清扫术。
　　术后并发症：腮腺肿瘤的术后并发症有面神经麻痹、Frey氏综合征、涎瘘和复发等，面神经麻痹是腮腺手术的严重并发症，其原因与肿瘤的性质和手术有关，对于良性肿瘤了解面神经解剖生理特点很重要，术中操作禁止牵拉，如果肿瘤与面神经关系密切，应轻柔分离保护好面神经；Frey氏综合征一般认为与交感副交感神经的交叉吻合有关，尤其是腮腺上部的手术操作，应该注意尽量保留腮腺嚼肌筋膜，可能会减少该并发症的发生；涎瘘是残存的腺体分泌无法排入口腔内引起的⑸，我们的100余例患者术后压迫7～14天，未出现1例涎瘘；腮腺良性肿瘤尤其是混合瘤复发较多，究其原因一是混合瘤的生物学行为特殊，二是切除边界不够，采取腮腺区域切除有足够的边界可以避免混合瘤复发，我们的病例未出现1例复发。腮腺恶性肿瘤T1-T2N0M0采取腮腺区域切除术是可行的，术后放射治疗可以作为常规实行，防止肿瘤的复发。
　　本研究的优缺点：腮腺肿瘤的个性化治疗可以与现代流行的治疗趋势接轨，尤其是现代手术机器人的研究，个性化处理可以与手术机器人接轨。治疗效果良好，可以减少术后并发症。然而有待更进一步的精细研究为患者带来受益。